Monoterapia antiplaquetaria en prevención secundaria a largo plazo tras intervención coronaria percutánea

La enfermedad arterial coronaria es una condición multifactorial caracterizada por el desarrollo progresivo de placas ateroscleróticas en las arterias coronarias epicárdicas. Esta progresión puede llevar a isquemia miocárdica y a un espectro de presentaciones clínicas que incluyen el síndrome coronario crónico y los síndromes coronarios agudos.

La intervención coronaria percutánea (ICP) constituye un pilar terapéutico para mejorar la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con síndrome coronario agudo, y para aliviar la carga sintomática en pacientes con síndrome coronario crónico. Sin embargo, la ICP no resuelve la enfermedad sistémica subyacente. El manejo médico optimizado, incluyendo la terapia antiplaquetaria, es fundamental para prevenir complicaciones tanto a corto como a largo plazo.

En la actualidad, la terapia doble antiplaquetaria (TDA) —compuesta por ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor P2Y12— sigue siendo el estándar de cuidado tras ICP:

• En pacientes con enfermedad coronaria estable: 6 meses de TDA.

• En pacientes con síndrome coronario agudo: 12 meses de TDA.

La duración de la TDA se ajusta si coexisten condiciones como la indicación de anticoagulación oral o riesgo hemorrágico elevado.

Los avances tecnológicos en los stents, el mejor entendimiento de la dinámica entre riesgo isquémico y hemorrágico, y la disponibilidad de fármacos más potentes han llevado a cuestionar la necesidad de TDA prolongada. Las estrategias actuales se inclinan hacia TDA más corta seguida de monoterapia antiplaquetaria, con el objetivo de reducir hemorragias sin sacrificar la protección contra eventos isquémicos.

Mecanismos y fundamento de la terapia antiplaquetaria prolongada

Fisiopatología de la trombosis arterial y progresión de la placa

La trombosis arterial es un proceso desencadenado por el contacto entre la sangre y el subendotelio lesionado o con materiales extraños (como un stent). Las plaquetas se adhieren mediante interacciones con colágeno y factor de von Willebrand, se activan y liberan mediadores como ADP, tromboxano A2 y trombina, que amplifican la agregación y estabilizan el trombo mediante formación de fibrina.

Aunque a menudo se percibe como un evento agudo, la trombosis subclínica contribuye a la progresión de la placa aterosclerótica, provocando migración de células musculares lisas, producción de colágeno y estrechamiento progresivo de la luz arterial.

La inhibición plaquetaria reduce tanto las complicaciones inmediatas de la ICP como la progresión de la enfermedad a largo plazo. Sin embargo, el riesgo hemorrágico asociado a esta terapia puede tener un impacto pronóstico similar al de un nuevo infarto, incluso cuando ocurre durante la hospitalización inicial.

Farmacología de los agentes antiplaquetarios orales

La activación plaquetaria se divide en tres fases: inicio, extensión y perpetuación. Los fármacos orales disponibles actúan mayoritariamente bloqueando mediadores solubles durante la fase de extensión.

Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX)

El ácido acetilsalicílico bloquea irreversiblemente la COX-1, reduciendo la producción de tromboxano A2.

• Dosis tan bajas como 30 mg/día son suficientes para inhibir la agregación plaquetaria.

• El efecto dura toda la vida de la plaqueta (7-10 días).

• Su biodisponibilidad inicial permite inhibir plaquetas incluso antes de detectarse en sangre periférica.

Inhibidores del receptor P2Y12

El ADP es clave en la activación plaquetaria. Los receptores P2Y1 y P2Y12 median sus efectos, siendo este último el principal en la estabilización y amplificación de la respuesta.

Tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel):

• Pro-fármacos que requieren activación hepática.

• Unión irreversible al receptor.

• Clopidogrel presenta variabilidad interindividual (30% de baja respuesta).

• Prasugrel es más potente, rápido y predecible.

Ciclopentil-triazolo-pirimidinas (ticagrelor):

• Fármaco activo sin necesidad de biotransformación.

• Inhibición no competitiva del receptor P2Y12.

• Inicio rápido (máximo efecto en 2 h).

• Administración dos veces al día.

Evidencia clínica: monoterapia tras TDA corta

Aspirina como monoterapia

Ensayos relevantes:

• EXCELLENT (n=1.443): 6 meses TDA vs 12 meses. Aspirina posterior no incrementó eventos isquémicos, aunque con cautela en diabéticos y riesgo de trombosis de stent.

• ISAR-SAFE (n=4.005) y SECURITY (n=1.399): no inferioridad de 6 meses vs 12 meses TDA para eventos clínicos adversos netos.

• RESET y OPTIMIZE: 3 meses TDA seguidos de aspirina con resultados comparables a TDA prolongada.

• One-Month DAPT: 1 mes TDA con aspirina posterior no incrementó riesgo global, pero tendencia a más eventos en síndrome coronario agudo.

Conclusión: Aspirina es segura tras TDA de ≥3 meses en pacientes seleccionados, pero precaución en contextos de alto riesgo isquémico.

Inhibidores de P2Y12 como monoterapia

Clopidogrel

• PRODIGY y STOPDAPT-2: reducción de sangrados frente a TDA prolongada, pero en síndrome coronario agudo hubo incremento de infarto con clopidogrel.

Ticagrelor

• TWILIGHT (n=7.119): 3 meses TDA seguidos de ticagrelor redujeron sangrados mayores un 51% sin aumentar eventos isquémicos.

• TICO (n=3.056): en síndrome coronario agudo, reducción de eventos netos adversos en un 34% con ticagrelor monoterapia.

• T-PASS y ULTIMATE DAPT: resultados consistentes con reducción de sangrados (65% y 61%) sin aumento isquémico.

Meta-análisis:

• P2Y12 monoterapia reduce eventos netos adversos un 25%.

• Ticagrelor es el principal impulsor de este beneficio.

• Clopidogrel puede asociarse a más infartos en población de síndrome coronario agudo.

Monoterapia en prevención secundaria a largo plazo

Clopidogrel vs aspirina

• CAPRIE: reducción relativa del 8,7% en muerte vascular, infarto o ictus con clopidogrel, mayor beneficio en enfermedad arterial periférica y cerebrovascular.

• HOST-EXAM (n=5.530): clopidogrel redujo eventos netos adversos un 27% y sangrados mayores un 36% frente a aspirina.

• SMART-CHOICE 3 (n=5.542): clopidogrel redujo infarto y eventos mayores un 29% sin incremento de sangrado total.

Ticagrelor vs aspirina

• GLOBAL LEADERS (subanálisis 12-24 meses): ticagrelor redujo infarto pero aumentó sangrado un 47%.

• DACAB y TiCAB en cirugía: sin superioridad clara frente a aspirina.

Meta-análisis de datos individuales:

• Inhibidores P2Y12 reducen eventos cardiovasculares mayores y sangrados gastrointestinales frente a aspirina.

• Evidencia más robusta para clopidogrel.

Consideraciones prácticas para la elección de fármaco

Factores que favorecen clopidogrel:

• Alto riesgo de sangrado gastrointestinal.

• Respuesta confirmada por genotipado o pruebas de función plaquetaria.

• Historia de infarto previo o ICP remota.

Factores que favorecen aspirina:

• Imposibilidad de verificar respuesta a clopidogrel.

• Cirugía mayor programada a corto plazo.

• Mayor predictibilidad del efecto antiplaquetario.

Precauciones con P2Y12:

• Variabilidad de respuesta a clopidogrel.

• Disnea frecuente con ticagrelor.

• Escasa experiencia perioperatoria.

• Datos predominantemente en población asiática.

Conclusiones y perspectivas futuras

La estrategia de monoterapia antiplaquetaria tras una TDA corta se ha consolidado como segura en pacientes seleccionados, reduciendo el riesgo hemorrágico sin comprometer la protección isquémica.

Para la prevención secundaria a largo plazo:

• Clopidogrel ofrece mejor perfil beneficio-riesgo que aspirina en pacientes con respuesta adecuada y riesgo hemorrágico elevado.

• Ticagrelor es preferible en síndrome coronario agudo de alto riesgo, aunque su uso prolongado debe equilibrarse con el riesgo de sangrado y tolerabilidad.

Los ensayos en curso aportarán evidencia para definir la mejor estrategia en distintos subgrupos y permitirán refinar las recomendaciones de guías clínicas.