Manejo eficaz del infarto agudo de miocardio con PCI primaria: Consenso de expertos JSCAI

El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI) es una emergencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento rápidos. En los últimos años, la intervención coronaria percutánea primaria (PCI) ha demostrado ser el tratamiento más eficaz, mejorando significativamente los resultados clínicos de los pacientes. Sin embargo, el tratamiento de estos pacientes en el laboratorio de cateterismo cardíaco plantea múltiples desafíos, que incluyen desde el acceso arterial óptimo hasta la gestión de complicaciones como el trombo intracoronario y el no-reflujo. Este consenso busca proporcionar un enfoque basado en la evidencia para optimizar los resultados en estos escenarios.

Preparación del equipo de cateterismo cardíaco

Uno de los pilares del manejo eficaz del infarto agudo de miocardio con elevación del ST es la preparación adecuada del equipo de cateterismo cardíaco. Los tiempos de reperfusión son cruciales, ya que están asociados con mejores resultados clínicos. Se sugiere una activación previa del equipo desde el campo, ya sea por los servicios médicos de emergencia o desde el departamento de emergencias. Los tiempos de respuesta recomendados para que el equipo llegue al laboratorio de cateterismo después de la activación son de 20 a 30 minutos.

Las instituciones deben tener protocolos sólidos para lograr estos objetivos, como la transmisión del electrocardiograma al equipo del laboratorio de cateterismo para confirmar el diagnóstico y anticipar intervenciones terapéuticas. El bypass del departamento de emergencias es otra estrategia recomendada para reducir los tiempos de reperfusión en pacientes estables.

Acceso arterial óptimo

El acceso arterial en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST es un factor crítico en el manejo eficaz de la intervención coronaria percutánea. Se prefiere el acceso radial sobre el femoral debido a su menor tasa de complicaciones hemorrágicas y vasculares. Sin embargo, en casos de shock cardiogénico o en aquellos pacientes con bypass coronario previo, el acceso femoral puede ser la mejor opción.

El uso de guías de ultrasonido para el acceso arterial se recomienda en ambos enfoques, ya que mejora la precisión y reduce las complicaciones. Además, es esencial una técnica adecuada para evitar el espasmo arterial cuando se opta por el acceso radial, lo que implica el uso de vainas hidrofílicas y vasodilatadores arteriales.

Evaluación diagnóstica

El objetivo principal en la angiografía diagnóstica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST es identificar la arteria culpable del infarto. Es importante realizar una angiografía completa de ambas arterias coronarias y cualquier injerto de bypass presente. La angiografía antes de la intervención coronaria percutánea puede ayudar a guiar la intervención, especialmente en casos donde la arteria infractada no es clara.

El uso de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo como guía para el manejo del volumen durante el procedimiento es útil, especialmente en pacientes con shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca. La evaluación ecocardiográfica a través de ultrasonido a pie de cama también puede ser valiosa en estos casos, para descartar complicaciones como trombos ventriculares.

Manejo del trombo intracoronario

El trombo intracoronario es una complicación común en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, lo que puede llevar a la embolización distal y al no-reflujo. El grado de trombo se clasifica según la escala TIMI, y su manejo puede incluir estrategias de extracción de trombos (aspiración manual o mecánica), aunque la evidencia ha cuestionado la eficacia de la aspiración rutinaria en todos los pacientes.

Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y los agentes fibrinolíticos intracoronarios pueden considerarse en casos de trombo persistente, aunque su uso no es rutinario. El láser de excímeros también ha mostrado algún beneficio en casos de trombos grandes, aunque su uso está limitado por el riesgo de complicaciones.

Manejo del no-reflujo

El no-reflujo es una complicación frecuente durante la intervención coronaria percutánea primaria, que se asocia con un mayor tamaño del infarto y mortalidad a largo plazo. Su manejo debe centrarse en la prevención mediante el control adecuado del trombo y la aplicación de vasodilatadores intracoronarios como la adenosina, nitroprusiato y bloqueadores de los canales de calcio.

En casos refractarios, la administración de epinefrina intracoronaria diluida ha demostrado ser eficaz en la restauración del flujo. La presión de perfusión coronaria también es clave para prevenir el no-reflujo, lo que puede lograrse mediante el apoyo circulatorio mecánico y la reducción de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo.

El uso de la imagen intracoronaria

La imagen intracoronaria, ya sea mediante ultrasonido intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT), es una herramienta valiosa para guiar la intervención coronaria percutánea y en casos de trombosis del stent o reestenosis intra-stent. Aunque no se usa rutinariamente en infarto agudo de miocardio con elevación del ST, los datos observacionales sugieren mejores resultados cuando se emplea en pacientes con infarto de miocardio agudo.

IVUS y OCT son especialmente útiles para evaluar la morfología de la lesión, el tamaño del vaso y guiar el tamaño del stent. También son clave para investigar las causas de trombosis del stent y planificar la intervención posterior.

Estrategias emergentes para reducir el tamaño del infarto

Reducir el tamaño del infarto está directamente relacionado con la mejora de los resultados clínicos a largo plazo, incluyendo la reducción de la mortalidad y la insuficiencia cardíaca. Una de las estrategias más prometedoras es el uso de oxígeno supersaturado, que ha mostrado reducir el tamaño del infarto en aproximadamente un 28% en pacientes con infarto anterior tratados dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas.

El enfriamiento leve (32,0-35,9°C) también ha sido estudiado como una opción para reducir la lesión por reperfusión, aunque los ensayos clínicos no han mostrado un beneficio significativo hasta la fecha. La descarga del ventrículo izquierdo con dispositivos como el Impella es otra estrategia emergente que busca reducir el tamaño del infarto mediante la reducción de la carga de trabajo ventricular antes de la reperfusión.

Circunstancias especiales

Shock cardiogénico
El shock cardiogénico es una complicación grave del infarto agudo de miocardio con elevación del ST, con una alta mortalidad. El uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico como el balón intraaórtico de contrapulsación y las bombas de flujo axial puede ser crucial en pacientes en estadios avanzados de shock cardiogénico. El cateterismo cardíaco derecho es una herramienta valiosa para guiar el manejo del volumen y la toma de decisiones sobre el soporte circulatorio mecánico.

Trombosis de stent
La trombosis de stent es una complicación poco frecuente pero grave que se presenta con mayor frecuencia como un infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Su manejo incluye el uso de imagen intracoronaria para determinar la causa de la trombosis, como la mala expansión del stent o la disección del borde.

Enfermedad multivaso
El manejo de la enfermedad multivaso en infarto agudo de miocardio con elevación del ST sigue siendo controvertida. Los estudios recientes han sugerido que la revascularización completa durante la intervención coronaria percutánea primaria reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, aunque este enfoque no es recomendado en pacientes con shock cardiogénico.

Este resumen ofrece una visión completa del manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST con PCI primaria, destacando los aspectos técnicos y las consideraciones especiales que pueden surgir durante el tratamiento. Los médicos deben individualizar el enfoque terapéutico en función de la presentación clínica y las características anatómicas de cada paciente.