La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más significativos para las enfermedades cardiovasculares y es responsable de una elevada mortalidad global. A pesar de la existencia de múltiples opciones farmacológicas para su tratamiento, muchos pacientes no logran controlar su presión arterial de forma efectiva. En este contexto, la denervación renal por catéter ha emergido como una terapia intervencionista para reducir la actividad del sistema nervioso simpático renal y, por tanto, disminuir la presión arterial.
Este análisis se basa en la revisión de 10 ensayos controlados aleatorizados y simulados, que incluyen a 2.478 pacientes con hipertensión, evaluando los efectos de diferentes dispositivos y técnicas de denervación. Entre los dispositivos utilizados se incluyen catéteres de radiofrecuencia de mono y multielectrodos, ultrasonido y alcohol. Los estudios analizados abarcan a pacientes tanto con medicación antihipertensiva como sin ella, lo que permite una visión más amplia sobre la eficacia del procedimiento.
Métodos y criterios de inclusión
Para este análisis, se seleccionaron estudios a partir de una búsqueda en las bases de datos MEDLINE y Cochrane, cubriendo publicaciones entre enero del 2000 y enero del 2024. Todos los estudios incluidos son ensayos controlados aleatorizados, comparando la denervación renal por catéter con procedimientos simulados (sham) en pacientes con hipertensión resistente o no controlada. Se priorizaron estudios de alta calidad, evaluados mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (RoB 2.0).
Los resultados clave evaluados incluyen la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica a lo largo de 24 horas, tanto en mediciones ambulatorias como en consulta, y la seguridad del procedimiento a través de la incidencia de complicaciones vasculares, estenosis de la arteria renal, crisis hipertensiva, y muerte por cualquier causa.
Resultados principales
Reducción de la presión arterial: La denervación renal por catéter demostró una reducción significativa tanto en la presión sistólica como en la diastólica, en comparación con los procedimientos simulados. Los resultados indican que la denervación renal por catéter redujo la presión sistólica en 24 horas en un promedio de 4,4 mm Hg (intervalo de confianza del 95%: 2,7 a 6,1; p<0,00001) y la presión sistólica en consulta en 6,6 mm Hg (IC del 95%: 3,6 a 9,7; p<0,0001). Las reducciones en la presión diastólica siguieron una tendencia similar, con una disminución de 2,6 mm Hg en 24 horas (IC del 95%: 1,5 a 3,6; p<0,00001) y 3,5 mm Hg en consulta (IC del 95%: 1,6 a 5,4; p=0,0003).
Estos resultados son consistentes tanto en pacientes que continuaron con medicación antihipertensiva como en aquellos que no recibieron tratamiento farmacológico, lo que refuerza la idea de que la denervación renal por catéter puede ser efectiva independientemente de la intervención farmacológica. No se observaron diferencias significativas en la eficacia entre los estudios que utilizaron dispositivos de primera generación (monoelectrodos de radiofrecuencia) y los que utilizaron dispositivos de segunda generación (multielectrodos, ultrasonido, alcohol).
Seguridad: El análisis no encontró diferencias significativas en las complicaciones vasculares, estenosis arterial renal superior al 70%, crisis hipertensivas ni muertes entre los grupos que recibieron denervación renal por catéter y los que se sometieron a procedimientos simulados. Esto sugiere que la denervación renal por catéter es un procedimiento seguro para la mayoría de los pacientes cuando se realiza bajo las condiciones adecuadas. La incidencia de complicaciones vasculares fue baja (0,5% en el grupo de denervación renal por catéter versus 0,17% en el grupo simulado, p=0,34), lo que confirma la viabilidad de la técnica en términos de seguridad.
Subgrupos y análisis de sensibilidad
Se realizaron varios análisis de subgrupos para identificar posibles moduladores del efecto en la reducción de la presión arterial:
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Con o sin medicación antihipertensiva: No se observó una diferencia significativa en la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica entre los estudios que incluyeron pacientes con o sin medicación antihipertensiva concomitante (p para interacción=0,62 y 0,73, respectivamente).
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Dispositivos de primera vs segunda generación: No hubo una diferencia relevante en la magnitud de la reducción de la presión arterial entre los dispositivos de primera generación (radiofrecuencia de mono-electrodo) y los de segunda generación (radiofrecuencia de multi-electrodo, ultrasonido, y alcohol). Esto refuerza la idea de que los avances en la tecnología de denervación renal por catéter no han cambiado drásticamente la eficacia del procedimiento en términos de reducción de la presión arterial.
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Denervación renal por catéter en diferentes horarios: La denervación renal por catéter también mostró eficacia en la reducción de la presión arterial durante el día y la noche. La presión sistólica diurna disminuyó en 5,2 mm Hg (IC del 95%: 2,8 a 7,6; p<0,0001) y la nocturna en 4,5 mm Hg (IC del 95%: 2,8 a 6,1; p<0,00001). Estas reducciones son clínicamente significativas, ya que la presión arterial nocturna se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
Implicaciones clínicas
Este meta-análisis apoya el uso de la denervación renal por catéter como una opción de tratamiento para pacientes con hipertensión resistente o no controlada. Aunque los efectos observados en la reducción de la presión arterial son modestos en comparación con los obtenidos con la medicación antihipertensiva convencional, la denervación renal por catéter representa una opción complementaria que podría beneficiar a pacientes que no logran controlar su presión arterial con fármacos.
Además, los datos de seguridad son alentadores, lo que permite considerar la denervación renal por catéter como una alternativa segura en casos seleccionados. Las guías clínicas más recientes, incluidas las de la Sociedad Europea de Hipertensión y el Consejo de Hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología, recomiendan que la denervación renal por catéter se ofrezca a pacientes con hipertensión resistente que no han respondido adecuadamente a la medicación.
Conclusiones
La denervación renal por catéter es una intervención efectiva y segura para la reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente o no controlada. Este meta-análisis confirma que la técnica puede ser utilizada tanto en pacientes con como sin medicación antihipertensiva, y que las complicaciones asociadas al procedimiento son mínimas. Aunque la reducción de la presión arterial puede ser modesta, su relevancia clínica no debe subestimarse, dado que incluso pequeñas reducciones en la presión arterial pueden traducirse en una disminución significativa del riesgo cardiovascular a largo plazo.
Por último, el éxito del procedimiento dependerá de una cuidadosa selección de pacientes, idealmente realizada por equipos multidisciplinarios especializados en hipertensión, para garantizar que aquellos que se someten a la denervación renal por catéter sean los que más se beneficien de la intervención.
Referencias:
- Circulation. - Effects of Catheter-Based Renal Denervation in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis