El artículo titulado "Tratamiento de borde a borde en la insuficiencia mitral aguda: Propuesta de protocolo asistencial de las Asociaciones de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares, de Cardiología Intervencionista y de Imagen Cardiaca de la SEC", aborda la complejidad y el manejo de la insuficiencia mitral aguda, un cuadro clínico de alta mortalidad que requiere una atención multidisciplinaria. Aquí se propone un protocolo asistencial que involucra varios aspectos esenciales del tratamiento, que van desde la selección del paciente hasta las técnicas de intervención, con un enfoque específico en el procedimiento de reparación percutánea de borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés).
La insuficiencia mitral aguda se caracteriza por un incremento abrupto del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que causa un aumento de la presión en la aurícula izquierda y una congestión pulmonar severa. Esto conduce, en muchos casos, al desarrollo de edema agudo de pulmón y shock cardiogénico, especialmente en pacientes con disfunción ventricular preexistente o isquemia aguda del músculo papilar. Debido a su alta morbimortalidad, es crucial la estabilización inmediata de estos pacientes y su traslado a centros con capacidad para tratamiento avanzado, incluyendo intervencionismo percutáneo y cirugía cardiaca.
Etiología de la insuficiencia mitral aguda
La insuficiencia mitral aguda puede tener múltiples causas, que se agrupan en dos categorías principales:
- Isquémica: causada por isquemia aguda del músculo papilar o su rotura tras un infarto agudo de miocardio (IAM). También puede ser el resultado del remodelado ventricular que genera tracción de los velos mitrales y tethering.
- No isquémica: incluye la rotura de cuerdas tendinosas por degeneración valvular mixomatosa, endocarditis infecciosa, traumatismos o complicaciones tras procedimientos cardiológicos intervencionistas.
La presentación clínica varía según la causa y la rapidez de la instauración de la insuficiencia mitral. En casos de insuficiencia mitral severa, los pacientes pueden experimentar edema pulmonar flash, que ocurre en presencia de hipertensión arterial. Los casos más graves evolucionan hacia shock cardiogénico, siendo la rotura del músculo papilar una de las formas más catastróficas.
Manejo inicial y estabilización
El tratamiento inicial de la insuficiencia mitral aguda se centra en la estabilización clínica y hemodinámica del paciente. Esto incluye el uso de diuréticos de asa intravenosos a dosis altas y, en pacientes con disfunción ventricular, la administración de inotrópicos para mejorar el gasto cardíaco. En aquellos con presión arterial elevada, se recomiendan vasodilatadores intravenosos como el nitroprusiato o la nitroglicerina para reducir la poscarga del ventrículo izquierdo y, con ello, el grado de regurgitación mitral.
La ventilación mecánica, tanto no invasiva como invasiva, puede ser necesaria en pacientes con edema agudo de pulmón o shock cardiogénico. Además, se requiere una monitorización precisa de parámetros hemodinámicos y gasométricos, utilizando líneas arteriales y acceso venoso central en pacientes en shock.
Reparación mitral percutánea de borde a borde (TEER)
El desarrollo de técnicas percutáneas ha revolucionado el tratamiento de la insuficiencia mitral en pacientes con alto riesgo quirúrgico. El tratamiento de reparación mitral de borde a borde, principalmente mediante el uso del dispositivo MitraClip, ha demostrado ser eficaz en reducir la regurgitación mitral y mejorar los síntomas y el pronóstico de los pacientes.
El TEER es particularmente útil en aquellos pacientes en los que la intervención quirúrgica presenta un riesgo elevado o no es viable. En los casos más graves, como aquellos con shock cardiogénico, el TEER puede estabilizar hemodinámicamente al paciente, facilitando una eventual cirugía en un entorno más controlado.
Rol de las técnicas de imagen
La ecocardiografía juega un papel crucial en la evaluación de la insuficiencia mitral aguda, permitiendo identificar el mecanismo de la regurgitación, así como evaluar el estado anatómico de la válvula mitral y del ventrículo izquierdo. La ecocardiografía transtorácica es la técnica de primera línea, complementada por ecocardiografía transesofágica para confirmar la gravedad de la insuficiencia mitral y planificar el tratamiento.
Criterios para el uso de TEER
La selección de pacientes para el tratamiento percutáneo depende de varios factores, incluyendo la etiología de la insuficiencia mitral, la función ventricular y la condición clínica del paciente. Los mejores candidatos para TEER son aquellos con válvulas sin calcificación, velos mitrales de longitud adecuada y sin deformidades significativas. El tratamiento se realiza idealmente de forma diferida una vez que el paciente ha sido estabilizado, aunque en situaciones de emergencia, como en pacientes con shock cardiogénico, puede ser necesario realizar la reparación de forma urgente.
Resultados y seguimiento
Los estudios muestran que el éxito técnico del TEER es alto, con una tasa de éxito del procedimiento superior al 80% en series observacionales. En pacientes con insuficiencia mitral secundaria a IAM, la reparación percutánea ha logrado reducir la mortalidad a corto plazo, mejorando significativamente los síntomas y la calidad de vida de los pacientes tratados.
No obstante, es importante reconocer que la evidencia actual se basa mayormente en estudios observacionales y registros retrospectivos, lo que sugiere la necesidad de ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados para definir con mayor claridad el papel del TEER en la insuficiencia mitral aguda.
Conclusión
El tratamiento de borde a borde en la insuficiencia mitral aguda representa un avance significativo en el manejo de esta condición de alta mortalidad, ofreciendo una alternativa menos invasiva para pacientes con alto riesgo quirúrgico. Si bien el TEER ha mostrado resultados prometedores, se requiere una cuidadosa selección de los pacientes y una evaluación anatómica detallada para asegurar su éxito. El manejo multidisciplinario es esencial, involucrando a equipos especializados en cuidados agudos cardiológicos, imagen cardíaca y cardiología intervencionista para optimizar el tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo.
Este protocolo asistencial propuesto ofrece una guía integral para el manejo de la insuficiencia mitral aguda, con un enfoque en las terapias percutáneas como el TEER, que ha demostrado ser una opción eficaz tanto como tratamiento definitivo como puente hacia intervenciones quirúrgicas diferidas.
Referencias:
- REC Interventional Cardiology. - Tratamiento de borde a borde en la insuficiencia mitral aguda. Propuesta de protocolo asistencial de las Asociaciones de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares, de Cardiología Intervencionista y de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española
