Impacto de la enfermedad coronaria obstructiva crónica no tratada en resultados posteriores a TAVI

La coexistencia de enfermedad coronaria obstructiva crónica (CAD) y estenosis aórtica (EA) grave plantea un desafío en la elección del tratamiento óptimo para estos pacientes. Aunque el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SVAo) más revascularización coronaria con bypass (CABG) es la recomendación principal  para pacientes con EA grave y enfermedad coronaria significativa, la creciente popularidad del reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) plantea interrogantes sobre la necesidad de revascularización coronaria preoperatoria. La evidencia actual recomienda la cirugía en pacientes jóvenes o de riesgo intermedio/bajo, ya que a largo plazo la CABG se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), mientras que este beneficio no se ha observado con la intervención coronaria percutánea (PCI) en el grupo de pacientes mencionados. En el caso de los pacientes candidatos a TAVI, surge la pregunta sobre si se deben abordar las lesiones coronarias de manera concomitante. Ante la ausencia de recomendaciones claras al respecto, se desarrolla un estudio en Cleveland Clinic con la intención de evaluar el impacto de la CAD no tratada en los resultados perioperatorios relacionados con TAVI y los resultados clínicos a más largo plazo relacionados con la gravedad y extensión de la misma.

Los autores contemplan dos enfoques: una estrategia pre-TAVI, similar al bypass quirúrgico de lesiones obstructivas durante el reemplazo valvular aórtico y una estrategia post-TAVI que involucra la evaluación de síntomas y la terapia médica antes de considerar la intervención coronaria percutánea (PCI) para el alivio de los síntomas.

El estudio tiene un diseño retrospectivo en el cual se seleccionaron pacientes mayores de 18 años que se sometieron a TAVI desde enero de 2015 hasta diciembre de 2021 en Cleveland Clinic. Fueron excluidos 1041 pacientes, ya sea por PCI o cirugía de revascularización (CABG) previa o por no contar con angiografía coronaria pre-TAVI. La población final incluida en el análisis fue de 1911 pacientes.

Los pacientes seleccionados fueron divididos en grupos según la gravedad de la las lesiones en coronaria derecha (CD), coronaria izquierda (CI), circunfleja (Cx) o tronco coronario izquierdo (TCI) pre-TAVI, extraída de informes de angiografía coronaria. Se definieron cuatro categorías de CAD: a) riesgo extremo (TCI ≥ 70% o Cx, CD y CI ≥ 70%), b) alto riesgo (TCI ≥ 50% y < 70% o afectaciones de dos arterias coronarias (Cx, CD o CI) ≥ 70%), c) riesgo intermedio (CX o CD o CI no proximal ≥ 70% ) y d) no obstructiva (CD, CI y Cx < 70% o TCI < 50%).

Los objetivos primarios del estudio fueron: (i) mortalidad por todas las causas, (ii) eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) o  (iii) revascularización coronaria no planificada post-TAVI (percutánea o quirúrgica).

Los 1911 pacientes sometidos a TAVI  fueron seguidos por una media de tiempo de 21 meses (Q1 – Q3: 10 – 35,2 meses). Se perdió el seguimiento al 30% de los pacientes luego del primer año. Clasificados como CAD con riesgo extremo a 164 (9%), 199 (10%) con riesgo alto, riesgo intermedio en 116 (6%) y 1432 (75%) pacientes con CAD no obstructiva. Las características basales variaron significativamente entre los grupos de CAD, con una edad media de 78,9 años, sexo, comorbilidades y terapias médicas. Los detalles del procedimiento de la TAVI nos muestran que al 91% de pacientes se le colocó una válvula edwards sapiens 3 mediante balón autoexpandible y en el 95% se utilizó acceso transfemoral.

En cuanto a los resultados clínicos, no hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones perioperatorias ni en la mortalidad perioperatoria entre los grupos de CAD. A lo largo del seguimiento, la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y la mortalidad por todas las causas no difirieron significativamente entre los pacientes con CAD obstructiva y no obstructiva. Además, no se encontró una asociación significativa entre la gravedad/alcance de la CAD no tratada y la mortalidad por todas las causas o MACE a mediano plazo. Sin embargo, hubo una mayor tasa de revascularización coronaria no planificada en el grupo de CAD de alto riesgo, lo que sugiere la importancia de evaluar y tratar la enfermedad coronaria en estos pacientes.

En el caso de los pacientes candidatos a TAVI, surge la pregunta sobre si se deben abordar las lesiones coronarias de manera concomitante. El estudio analizado sugiere que en pacientes con CAD estable y sin tratamiento, la TAVI puede realizarse de manera segura, con resultados clínicos similares entre aquellos con enfermedad coronaria obstructiva y no obstructiva. Sin embargo, es importante tener en cuenta las limitaciones del mismo, especialmente el alto porcentaje de pérdidas de seguimiento (30%), lo que afecta considerablemente la interpretación de los resultados.

El progreso de la TAVI ha tenido un impacto significativo en el tratamiento de pacientes con EA grave y alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, existe actualmente una falta de ensayos clínicos aleatorizados (RCTs) que proporcionen evidencia sobre los beneficios de agregar PCI a TAVI vs SVAo más CABG o tratamiento médico conservador vs TAVI más PCI en casos en los que coexistan CAD significativa y EA grave. La evidencia actual es clara y recomienda que en caso se decida SVAo, se debe revascularizar. Por lo tanto, es imperativo explorar los beneficios potenciales de los diversos enfoques no quirúrgicos en el futuro, especialmente en pacientes con complejidad intermedia y baja de CAD y riesgo quirúrgico bajo a intermedio. Además, es crucial entender las desventajas potenciales de la revascularización incompleta en pacientes de alto riesgo.

Según este estudio, se pueden desafiar las recomendaciones previas que sugerían una revascularización coronaria pre-TAVI en pacientes con CAD severa, mostrando que la gestión médica de la CAD estable puede ser suficiente en candidatos adecuadamente seleccionados para TAVI. Estos hallazgos abren la puerta a una nueva perspectiva en el manejo de pacientes con enfermedad coronaria y valvular aórtica, evitando potencialmente procedimientos invasivos adicionales y optimizando los resultados clínicos. Sin embargo, es difícil respaldar estos resultados cuando existe un 30% de pérdidas después del primer año de seguimiento.

Es importante tener en cuenta otros aspectos adicionales después de decidir entre TAVI más PCI o SVAo más CABG, como el momento de la PCI en TAVI, la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el acceso coronario posterior y la durabilidad de la bioprótesis. En conclusión, el tratamiento óptimo para pacientes con EA grave y enfermedad coronaria concomitante debe ser individualizado, considerando las características del paciente y la evidencia disponible.

En última instancia, estos hallazgos representan un paso adelante en la comprensión y el manejo de pacientes con enfermedad coronaria y valvular aórtica concomitante, brindando esperanza y confianza en la capacidad de la medicina para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes.

Referencias:

  1. European Heart Journal (ESC). - Impact of untreated chronic obstructive coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve replacement

 

Paulo Fernando García Chumbiray

Paulo Fernando García Chumbiray

Médico Residente de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Máster en cuidados críticos cardiovasculares en el servicio de urgencias. Médico Cirujano por la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

@PauloGCh1

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