Entender la enfermedad
La base que el médico necesita antes de decidir: la fisiopatología, la magnitud del problema, las miocardiopatías y la insuficiencia cardiaca aguda.
En la descompensación, lo primero es el perfil (congestión e hipoperfusión) y el riesgo; después, diurético intravenoso ajustado a la respuesta, vasodilatador si la presión lo permite y, en el shock, noradrenalina antes que dopamina y soporte mecánico solo en pacientes seleccionados (guía ESC 2026). Seis pasos, de urgencias al alta, con las fichas de los siete fármacos de la fase aguda.
Qué pasa
La descompensación es casi siempre congestión (presiones de llenado altas y retención de líquidos) y, en una minoría de pacientes, hipoperfusión por bajo gasto; las dos pueden coincidir. La guía ESC 2026 describe cuatro presentaciones: insuficiencia cardiaca aguda descompensada, edema agudo de pulmón, insuficiencia ventricular derecha aislada y shock cardiogénico. Desde el primer momento se busca el desencadenante: síndrome coronario agudo, arritmia, infección, crisis hipertensiva, transgresión dietética o fármacos.
Cómo se ve en urgencias y en planta
Disnea, ortopnea, edemas, ingurgitación yugular, crepitantes y ganancia de peso; en la hipoperfusión, frialdad, oliguria, confusión, presión arterial baja y lactato alto. NT-proBNP, ecocardiograma y ecografía pulmonar (líneas B); VExUS para la congestión venosa; la escala MEESSI-AHF estima el riesgo a 30 días en urgencias.
Dónde actúa el tratamiento
- Oxígeno y ventilaciónoxígeno si la SpO2 es menor del 90% o la PaO2 menor de 60 mmHg (clase I, nivel C); ventilación no invasiva, cuanto antes, si hay distrés respiratorio (clase IIa, nivel B2)
- El desencadenanteel síndrome coronario agudo, la arritmia o la infección se tratan a la vez que la congestión
- El riesgoMEESSI-AHF en urgencias; estadios SCAI en cuanto hay hipoperfusión
Para profundizar
- Artículo · 31/05/2026Insuficiencia cardiaca aguda descompensada: por qué la clasificación TACCITT cambia el enfoque
- Calculadora · 04/10/2026Calculadora MEESSI-AHF para la insuficiencia cardiaca aguda
- InfografíaVExUS: valoración ecográfica de la congestión
- VídeoInsuficiencia cardiaca aguda (vídeo)
Qué pasa
La guía recomienda el diurético de asa intravenoso en todos los ingresados por sobrecarga de volumen (clase I, nivel A). La respuesta se mide pronto: el tratamiento guiado por el sodio urinario puede considerarse los primeros días (clase IIb, nivel B1). Si el paciente ya tomaba diuréticos de asa y sigue congestivo, debe considerarse añadir acetazolamida intravenosa a corto plazo o hidroclorotiazida oral (clase IIa, nivel B1); la ultrafiltración solo puede considerarse si la congestión no responde a la escalada diurética (clase IIb, nivel C). Los opiáceos de rutina no se recomiendan (clase III, nivel C).
Cómo se ve en urgencias y en planta
Peso y diuresis diarios, sodio urinario a las dos horas de la primera dosis, potasio y función renal cada día. Una subida moderada de la creatinina durante la descongestión, con el paciente mejorando, no obliga a parar el diurético: lo analiza el artículo enlazado.
Dónde actúa el tratamiento
- Furosemida intravenosaen bolos o en perfusión; de inicio, 40 mg si no tomaba diuréticos o el doble de su dosis oral diaria si los tomaba
- Acetazolamida o hidroclorotiazidabloqueo secuencial de la nefrona cuando la respuesta es insuficiente: los estudios ADVOR y CLOROTIC
- iSGLT2 en el hospitalinicio tras la estabilización inicial (clase I, nivel B1)
Para profundizar
- Artículo · 05/10/2026Descongestión intensificada en la insuficiencia cardiaca aguda: metaanálisis de los estudios ADVOR, CLOROTIC y PUSH-AHF
- Artículo · 29/04/2026Estrategias diuréticas en la insuficiencia cardiaca aguda: ¿bolos, infusión continua o bloqueo secuencial de la nefrona?
- Artículo · 15/09/2026¿Cuándo debe preocuparnos el aumento de creatinina durante la descongestión?
- Artículo · 25/03/2026Sodio urinario para guiar la diuresis en insuficiencia cardiaca aguda: encuesta nacional española
Qué pasa
Con presión arterial sistólica mayor de 110 mmHg, los vasodilatadores intravenosos pueden considerarse como tratamiento inicial para aliviar los síntomas y reducir la congestión (clase IIb, nivel C). La nitroglicerina reduce la precarga y, a dosis mayores, la poscarga; el nitroprusiato, las dos. Su sitio típico es el edema agudo de pulmón con presión alta.
Cómo se ve en urgencias y en planta
Edema agudo de pulmón hipertensivo: disnea súbita, crepitantes, saturación baja y presión alta. La presión arterial marca el margen; la hipotensión y la estenosis aórtica grave lo cierran.
Dónde actúa el tratamiento
- Nitroglicerinavenodilatador; en perfusión intravenosa, titulada por la presión arterial
- Nitroprusiatovasodilatador arterial y venoso; en cuidados intensivos, con monitorización invasiva
- La calculadora de perfusionesconvierte la dosis en µg/kg/min a mL/h para los fármacos de urgencias
Para profundizar
- Ficha de fármacoNitroglicerina: ficha de práctica clínica
- Ficha de fármacoNitroprusiato sódico: ficha de práctica clínica
- Píldora · 07/10/2026Fármacos cardiovasculares en urgencias
- Calculadora · 29/09/2026Calculadora de perfusiones: noradrenalina, dobutamina, levosimendán y otros, en mL/h
Qué pasa
El shock cardiogénico es la hipoperfusión de los órganos por fallo de bomba (lactato mayor de 2 mmol/L, oliguria, frialdad, confusión), por lo general con hipotensión, aunque la guía ESC 2026 no fija un umbral de presión y puede cursar con presión normal; el nuevo consenso europeo unifica los criterios diagnósticos y la clasificación SCAI lo gradúa de A a E. Según la guía, los inotrópicos pueden considerarse con presión sistólica menor de 90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento estándar, incluida la prueba de volumen (clase IIb, nivel C); los vasopresores, preferiblemente noradrenalina, pueden considerarse en el shock para subir la presión y perfundir los órganos (clase IIb, nivel C); en la insuficiencia cardiaca avanzada con bajo gasto, los inotrópicos continuos deben considerarse como puente (clase IIa, nivel C). Un equipo de shock multidisciplinar guía la elección del soporte (clase I, nivel C).
Cómo se ve en urgencias y en planta
Presión arterial media baja, piel fría y moteada, oliguria, confusión y lactato mayor de 2 mmol/L; ecocardiograma a pie de cama para la causa y el ventrículo derecho; vía arterial y, en los casos complejos, catéter de arteria pulmonar.
Dónde actúa el tratamiento
- Noradrenalinael vasopresor que prefiere la guía frente a la dopamina
- Dobutamina, milrinona o levosimendáninotrópicos; milrinona y levosimendán no dependen del receptor beta y sirven en el paciente con betabloqueante
- Vasopresinaen el shock con vasoplejía, guiada por el fenotipo hemodinámico (artículo)
Para profundizar
- Consenso · 01/09/2026Shock cardiogénico: los criterios diagnósticos del nuevo consenso europeo de la ESC
- Calculadora · 03/10/2026Clasificación SCAI del shock cardiogénico: calculadora de estadios
- Artículo · 02/01/2026Shock cardiogénico: cómo diagnosticar y tratar con impacto en supervivencia
- Artículo · 15/06/2026Vasopresina en el shock cardiogénico: hacia una estrategia guiada por fenotipos hemodinámicos
Qué pasa
En el shock por infarto con elevación del ST y disfunción ventricular izquierda, sin riesgo de lesión cerebral hipóxica, el soporte temporal con una bomba de flujo microaxial debe considerarse en pacientes seleccionados (clase IIa, nivel B1), con el estudio DanGer Shock detrás; en pacientes no seleccionados no se recomienda (clase III, nivel B1); tampoco el balón de contrapulsación (clase III, nivel B1). En la inestabilidad hemodinámica de la insuficiencia cardiaca avanzada, el soporte temporal debe considerarse como puente a la recuperación, a la decisión, a otro dispositivo o al trasplante (clase IIa, nivel C).
Cómo se ve en urgencias y en planta
Shock que no remonta con vasopresores e inotrópicos, lactato que sube y disfunción de órganos. Los perfiles INTERMACS gradúan la insuficiencia cardiaca avanzada; la consulta precoz con un centro de insuficiencia cardiaca avanzada es de clase I, nivel A.
Dónde actúa el tratamiento
- Bomba microaxial o ECMO venoarteriallos elige el equipo de shock según el paciente y la causa
- Asistencia ventricular de larga duraciónrecomendada en pacientes seleccionados con FEVI reducida avanzada (clase I, nivel C)
- Trasplante cardiacoen la insuficiencia cardiaca avanzada refractaria sin contraindicaciones (clase I, nivel C)
Para profundizar
- Artículo · 01/09/2026Soporte circulatorio mecánico en el shock del infarto: el estudio DanGer Shock, medido en la práctica
- Píldora · 07/08/2026Solo un tercio de los tratados con Impella en shock cardiogénico se parece a la población de DanGer Shock
- Calculadora · 03/10/2026Perfiles INTERMACS en insuficiencia cardiaca avanzada
- Vídeo · 01/02/2026Trasplante cardiaco: actualización 2025 (vídeo)
Qué pasa
Antes del alta se recomienda una evaluación cuidadosa para excluir congestión persistente (clase I, nivel C): exploración, péptidos natriuréticos, función renal e imagen. La guía recomienda una estrategia intensiva de inicio rápido y subida del tratamiento fundamental antes del alta y en visitas frecuentes durante las seis primeras semanas (clase I, nivel B2); el iSGLT2 se empieza en el hospital tras la estabilización (clase I, nivel B1). Si hay déficit de hierro en la FEVI reducida sintomática, el hierro intravenoso está recomendado (clase I, nivel B1) y puede darse antes del alta.
Cómo se ve en urgencias y en planta
Peso seco documentado y NT-proBNP al alta; plan escrito con cada fármaco, su dosis y la fecha de la siguiente subida; primera visita en una o dos semanas; enfermería con peso diario y educación. La lista de comprobación de la descompensación resume lo que no puede faltar.
Dónde actúa el tratamiento
- Los cuatro pilares antes del altaa dosis de inicio y subiendo cada una o dos semanas; el calendario de titulación del módulo B4 lo ordena
- Hierro intravenosocarboximaltosa férrica si hay déficit de hierro, antes del alta
- Programa multidisciplinar y educaciónrecomendaciones de clase I para todos; el módulo de enfermería lleva la lista de educación
Para profundizar
- Artículo · 01/10/2026Iniciar empagliflozina en los 7 días tras el alta por insuficiencia cardiaca se asoció a menos mortalidad al año
- InfografíaHierro carboximaltosa al alta tras un ingreso por insuficiencia cardiaca aguda (infografía)
- InfografíaDescompensación en insuficiencia cardiaca: lista de comprobación de manejo y terapia
- Píldora · 03/10/2026Cuidados de enfermería en insuficiencia cardiaca: peso diario, congestión, diurético intravenoso y educación (ESC 2026)
Los fármacos de la fase aguda, con su ficha de práctica clínica
Las siete fichas de CardioTeca de vasopresores, inotrópicos y vasodilatadores intravenosos; la dosis en µg/kg/min pasa a mL/h con la calculadora de perfusiones.
| Fármaco | Qué es | Cuándo | Ficha |
|---|---|---|---|
| Noradrenalina | Vasopresor | Shock cardiogénico con hipotensión: el vasopresor que prefiere la guía (clase IIb, nivel C) | Ficha de práctica clínica |
| Dopamina | Vasopresor e inotrópico según la dosis | Segunda opción como vasopresor; efecto inotrópico a dosis medias | Ficha de práctica clínica |
| Dobutamina | Inotrópico beta-1 | Hipoperfusión con presión sistólica menor de 90 mmHg que no responde al tratamiento estándar (clase IIb, nivel C) | Ficha de práctica clínica |
| Milrinona | Inhibidor de la fosfodiesterasa 3: inotrópico y vasodilatador | Bajo gasto en el paciente con betabloqueante; vigilar la hipotensión | Ficha de práctica clínica |
| Levosimendán | Sensibilizador al calcio: inotrópico y vasodilatador | Bajo gasto en el paciente con betabloqueante; su metabolito actúa varios días | Ficha de práctica clínica |
| Nitroglicerina | Venodilatador | Descompensación con presión sistólica mayor de 110 mmHg (clase IIb, nivel C); edema agudo de pulmón hipertensivo | Ficha de práctica clínica |
| Nitroprusiato | Vasodilatador arterial y venoso | Crisis hipertensiva con insuficiencia cardiaca, en cuidados intensivos y con monitorización invasiva | Ficha de práctica clínica |
Para profundizar, además
- EbookCasos clínicos de levosimendán para residentes de cardiología: proyecto LEVOCLINIC (ebook)
- Píldora · 05/10/2026Hiperpotasemia: tratamiento en urgencias
- Calculadora · 03/10/2026Laboratorio de urgencias: sodio y calcio corregidos, anión gap, presión arterial media
- Artículo · 22/05/2026ARM precoz tras insuficiencia cardiaca aguda o infarto con disfunción: ¿es momento de sumar evidencias y actuar?
- Audio3 preguntas sobre el CA-125 en la insuficiencia cardiaca aguda
- Listado · 30/09/2026Guías de insuficiencia cardiaca aguda y crónica (listado de documentos, rehecho el 30/09/2026)
Los seis pasos en una lámina, para sesiones
De urgencias al alta en una sola lámina A3 apaisada, para imprimir o proyectar, con la clase y el nivel de evidencia de cada recomendación en su color.
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