Pioneros en un nuevo enfoque del precondicionamiento isquémico remoto
Los resultados de dos estudios sobre el precondicionamiento isquémico remoto en Cirugía Cardiaca han salido publicados recientemente en New England Journal of Medicine. Un artículo encabezado por P. Meybohm, anestesiólogo del hospital de Frankurt (Alemania) y otro, encabezado por D.J. Hausenloy, cardiólogo del “ Barts Heart Centre” de Londres (Inglaterra).
El precondicionamiento isquémico remoto consiste la interrupción del flujo de forma transitoria de un órgano con la intención de activar los mecanismos de la inflamación, entre otros, de manera previa a la manipulación de las arterias coronarias para reducir el daño del miocardio al existir una alerta precoz. A pesar de ser un concepto desarrollado desde hace más de 15 años1 y evaluado en algunos estudios con resultados prometedores2, otros más recientes muestran una ausencia de beneficios. Tales beneficios han sido evaluados en función del daño miocárdico (niveles de troponina), necesidad de soporte vasoactivo, fracaso renal y alteraciones pulmonares, que aúnan parámetros clínicos y analíticos que nos permiten evaluar la eficacia de un procedimiento.
El modelo de precondicionamiento generalmente se realiza mediante el hinchado de un manguito de presión a nivel de las extremidades superiores y/o inferiores, durante tres o cuatro ciclos de 5 min con periodos de descanso entre ellos de otros 5 min a una presión superior a 200 mmHg o 15 mmHg por encima de la tensión arterial del paciente si ésta estuviera elevada (TA >185 mmHg).
El estudio alemán3, fue un ensayo clínico multicéntrico (14 hospitales), prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado que se llevó a cabo en 1403 pacientes que requirieron Cirugía Cardiaca electiva bajo circulación extracorpórea (CEC). El precondicionamiento remoto se realizó mediante el hinchado de un manguito de presión en un miembro superior. El objetivo primario analizado fue el evento combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cardiovascular, o insuficiencia renal aguda hasta el momento del alta. Como objetivo secundario se analizó cualquier componente individual del evento primario a partir del mes y medio.
El análisis final se realizó sobre 1.385 pacientes, reclutados desde Enero de 2011 hasta Mayo de 2014. Había un alto porcentaje de pacientes considerados de alto riesgo, presentándose en el 27,7 % de los casos con una clase funcional de la NYHA III, y el 31,3 % de los pacientes presentaba un EUROSCORE de 6 o superior. De todos ellos, 692 recibieron precondicionamiento (grupo RIPC “Remote Ischemic Preconditioning”). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia del evento primario (99 pacientes [14,3%] en el grupo RIPC y 101 [14,6%] en el grupo control, P=0,89), ni en ningún evento individual: Muerte (9 pacientes [1.3%] y 4 [0.6%], respectivamente; P=0,21), infarto de miocardio (47 [6,8%] y 63 [9,1%], P=0,12), accidente cardiovascular (14 [2,0%] y 15 [2,2%], P=0,79) e insuficiencia renal aguda (42 [6,1%] y 35 [5,1%], P=0,45). El periodo libre de eventos analizados por la curva de supervivencia de Kaplan Meier a los 30 días fue de 85,2 % vs 85%. En el análisis por subgrupo del objetivo primario no se hallaron variaciones significativas en el efecto de la intervención en cuanto al tipo de cirugía realizada, uso de antilipémicos, presencia de diabetes o Euroescore. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de troponinas, duración de ventilación mecánica, estancia en la UCI, fibrilación auricular postquirúgica o en la incidencia de delirio postoperatorio. No se observó ningún evento adverso relacionado con el precondicionamiento.
El estudio inglés4, fue un ensayo multicéntrico (30 hospitales), en el que se seleccionaron a 1.612 pacientes que se sometieron a una Cirugía Cardiaca coronaria de riesgo elevado (Euroscore 5 o superior) con procedimiento valvular asociado o no, bajo CEC (Estudio ERICCA “Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery) desde Abril de 2011 hasta Marzo de 2014. El precondicionamiento se llevó a cabo del mismo modo que en el otro estudio, y en este caso el objetivo primario analizado fue el evento combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización miocárdica y accidente cardiovascular en el primer año postoperatorio. Fueron 801 pacientes quienes recibieron el precondicionamiento en los que no se observó diferencias estadísticamente significativas comparándolo con grupo control (n=801) con respecto al objetivo primario: 212 pacientes [26,5%] y 225 pacientes [27,7%], respectivamente; cociente de riesgo (HR): 0,95 (infarto de miocardio 95%: 0,79 a 1,15; P=0,58), así como tampoco en el análisis de los objetivos secundarios: daño miocárdico perioperatorio (evaluado por los niveles de Troponina T a las 72 horas), puntación ionotrópica (evaluada por el cálculo de dosis máximas de medicación ionotrópica administrada en los primeros tres días postquirúrgicos), insuficiencia renal aguda, estancia en UCI, distancia en la ergometría, y en la calidad de vida.
Por tanto, la conclusión de estos dos estudios es que el precondicionamiento isquémico remoto es inefectivo en pacientes que se someten a una Cirugía Cardiaca bajo circulación extracorpórea. En estos casos, los mecanismos llevados a cabo para ofrecer una protección miocárdica, como la CEC en sí misma, la cardioplejia o la hipotermia, podrían estar atenuando el efecto del beneficio de la situación del precondicionamiento por sí solo.
Uno de los criterios de exclusión de esos estudios era la cirugía sin circulación extracorpórea. En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, el Servicio de Anestesiología y Reanimación junto con el Servicio de Cirugía Cardiaca, han desarrollado un estudio (aleatorizado, doble ciego y prospectivo) para evaluar el efecto del precondicionamiento remoto en pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca coronaria sin bomba. Lo que para otros era un criterio de exclusión, en nuestro estudio, es la condición sine qua non. Los resultados obtenidos hasta el momento, no son desalentadores, sino más bien todo lo contrario, por ser una situación no planteada hasta el momento, y ser una técnica no muy ampliamente extendida en Europa y menos en EEUU. A la espera de poder extraer nuevas conclusiones a este respecto, tanto positivas, como negativas, resulta necesario la constante innovación de planteamientos para el desarrollo de procedimientos que permitan la obtención de la mejor cardioprotección posible.
Referencias:
- Does remote organ ischaemia trigger cardiac preconditioning during coronary artery surgery? Günaydin B, Cakici I, Soncul H, Kalaycioglu S, Cevik C, Sancak B, Kanzik I, Karadenizli Y. Pharmacol Res. 2000 Apr;41(4):493-6.
- Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single centre randomised, double-blind, controlled trial. Thielmann M, Kottenberg E, Kleinbongard P, et al. Lancet 2013; 382: 597-604.
- A Multicenter Trial of Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery. P. Meybohm et al. N Engl J Med 2015; 373:1397-1407.
- Remote Ischemic Preconditioning and Outcomes of Cardiac Surgery D.J. Hausenloy, L. Candilioet al. N Engl J Med 2015; 373:1408-1417.
Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Javier Cobiella Carnicer
Dra. Mónica García Bouza Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Javier Cobiella Carnicer Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
