La obesidad es una condición compleja y multifactorial que ha alcanzado niveles epidémicos a nivel global, afectando a más de mil millones de personas. Reconocida tanto como un factor de riesgo elevado para diversas enfermedades crónicas como una enfermedad en sí misma, la obesidad se asocia con una reducción significativa en la calidad de vida y la esperanza de vida. Un aspecto crítico de la obesidad es su contribución a la enfermedad cardiovascular (ECV), que representa aproximadamente dos tercios de la mortalidad asociada a la obesidad. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha desarrollado este documento de consenso clínico para proporcionar orientación basada en la evidencia sobre la epidemiología, la etiología, el manejo clínico y las estrategias de pérdida de peso en la obesidad, enfocándose particularmente en su impacto en el riesgo cardiometabólico y los resultados cardiovasculares.
Epidemiología de la obesidad
La prevalencia de la obesidad ha aumentado drásticamente en las últimas cuatro décadas. Según las estadísticas de la ESC, alrededor del 22.5% de los adultos en países miembros son obesos, con tasas que varían significativamente entre diferentes regiones. Las mujeres tienden a tener tasas más altas de obesidad en países de ingresos medios, mientras que en los países de ingresos altos, los hombres muestran una mayor prevalencia. La obesidad infantil también está en aumento, con una alta probabilidad de que los niños obesos permanezcan obesos en la adolescencia y la adultez.
Etiología de la obesidad
La obesidad resulta de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético. Este desequilibrio es influenciado por una combinación de factores genéticos, biológicos, ambientales y sociales. El aumento global en la prevalencia de la obesidad ha sido impulsado principalmente por factores ambientales, como la mayor disponibilidad de alimentos altamente procesados y el estilo de vida sedentario. Factores individuales incluyen la regulación del apetito y la saciedad mediada por hormonas del tejido adiposo, el intestino o el hígado, junto con factores genéticos como la obesidad monogénica, sindrómica y poligénica.
Fenotipos y métricas de la obesidad
La obesidad se clasifica comúnmente utilizando el índice de masa corporal (IMC), pero este método no siempre captura adecuadamente el riesgo cardiometabólico de un individuo. La distribución de la grasa corporal, especialmente la grasa visceral, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardiometabólicas. Los métodos complementarios para evaluar la adiposidad abdominal, como la circunferencia de la cintura y la relación cintura-altura, pueden mejorar la estratificación del riesgo más allá del IMC.
Impacto del tejido adiposo en el sistema cardiovascular
El tejido adiposo no solo actúa como almacenamiento de energía, sino que también es un órgano endocrino activo que secreta varias moléculas, como adipocinas, que pueden tener efectos tanto beneficiosos como perjudiciales en el sistema cardiovascular. La secreción de adiponectina, por ejemplo, puede tener efectos protectores antiinflamatorios y antioxidantes, mientras que otras moléculas proinflamatorias pueden promover la aterosclerosis y la disfunción cardíaca.
Obesidad y factores de riesgo cardiovascular
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Diabetes tipo 2: Existe una fuerte correlación entre la obesidad y el desarrollo de la diabetes tipo 2, con el 80-85% de las personas con diabetes tipo 2 también siendo obesas. La resistencia a la insulina, que precede al desarrollo de la diabetes, es una característica clave de la obesidad y un predictor significativo de riesgo cardiovascular.
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Hipertensión: La hipertensión es más común en personas con sobrepeso y obesidad. La distribución de la grasa corporal, particularmente la acumulación de grasa visceral, se asocia con un mayor riesgo de hipertensión debido a sus efectos en la retención de líquidos, el volumen sanguíneo y la función renal.
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Dislipidemia: La obesidad se asocia con un perfil lipoproteico aterogénico, caracterizado por niveles elevados de triglicéridos y partículas LDL densas y pequeñas, así como niveles reducidos de HDL, lo que contribuye al riesgo de enfermedad cardiovascular.
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Apnea obstructiva del sueño (AOS): La AOS es común en personas con obesidad y está asociada con un aumento del riesgo de hipertensión y enfermedades cardiovasculares. La pérdida de peso puede mejorar la gravedad de la AOS y reducir otros factores de riesgo cardiovascular.
Estrategias de tratamiento para la obesidad
1. Intervenciones en el estilo de vida
Las intervenciones en el estilo de vida, que incluyen modificaciones dietéticas, aumento de la actividad física y apoyo psicológico, son la base del tratamiento para la obesidad. Estas intervenciones pueden lograr una pérdida de peso moderada (5-10%) y mejorar los factores de riesgo cardiovascular, aunque mantener esta pérdida de peso a largo plazo sigue siendo un desafío.
2. Tratamiento farmacológico
Cuando las intervenciones en el estilo de vida no logran una pérdida de peso suficiente, el tratamiento farmacológico puede ser una opción efectiva. Los medicamentos antiobesidad aprobados actualmente incluyen orlistat, naltrexona/bupropión, liraglutida, semaglutida, tirzepatida y setmelanotida. Estos medicamentos funcionan principalmente al disminuir la ingesta de energía mediante la reducción del apetito, el aumento de la saciedad o la ralentización del vaciamiento gástrico. A continuación, se presenta un análisis más detallado de estos tratamientos farmacológicos.
Orlistat
Orlistat es un inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas que reduce la absorción de grasas dietéticas. Los estudios han demostrado que orlistat puede lograr una pérdida de peso modesta, pero significativa, y reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en personas con sobrepeso y obesidad. Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios que examinen los efectos de orlistat en los resultados cardiovasculares a largo plazo, y los efectos secundarios gastrointestinales pueden limitar su uso.
Naltrexona/bupropión
La combinación de naltrexona, un antagonista del receptor de opioides, y bupropión, un inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina, actúa sinérgicamente para reducir los antojos de comida y aumentar la saciedad. En ensayos clínicos, esta combinación ha mostrado una pérdida de peso significativamente mayor en comparación con el placebo, aunque los resultados sobre los eventos cardiovasculares mayores adversos no son concluyentes debido a la finalización anticipada de algunos estudios. La precaución es necesaria en pacientes con enfermedades cardiovasculares debido a preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo.
Agonistas del receptor GLP-1: liraglutida y semaglutida
Liraglutida y semaglutida son agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) que aumentan la secreción de insulina, retrasan el vaciamiento gástrico y disminuyen el apetito. Estos medicamentos, inicialmente desarrollados para el manejo de la diabetes tipo 2, han demostrado ser efectivos para la pérdida de peso significativa y la reducción del riesgo cardiovascular. Los ensayos clínicos han mostrado una reducción del peso corporal de más del 10% con semaglutida 2.4 mg en comparación con el placebo, lo que representa una de las mayores pérdidas de peso logradas con un medicamento aprobado. Además, el estudio SELECT demostró que semaglutida 2.4 mg redujo significativamente los eventos cardiovasculares en pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedades cardiovasculares preexistentes.
Tirzepatida
Tirzepatida, un nuevo agonista dual del receptor GIP/GLP-1, ha mostrado resultados prometedores en ensayos recientes, logrando una pérdida de peso significativa y mejoras en el control glucémico. Su mecanismo dual actúa tanto sobre el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) como sobre el receptor GLP-1, lo que puede ofrecer ventajas adicionales en términos de reducción del peso corporal y mejora del perfil metabólico en comparación con los agonistas GLP-1 solos.
Setmelanotida
Setmelanotida está aprobada para el tratamiento de deficiencias monogénicas raras relacionadas con la obesidad, como el déficit del receptor 4 de melanocortina (MC4R). Este medicamento actúa regulando el hambre y el gasto energético, logrando una pérdida de peso significativa en estos subgrupos específicos de pacientes.
3. Intervenciones quirúrgicas y bariátricas
Para personas con obesidad severa o que no responden a otras intervenciones, las cirugías bariátricas, como el bypass gástrico en Y de Roux y las mangas gástricas, pueden ofrecer una solución efectiva y duradera. Estas intervenciones pueden resultar en una pérdida de peso significativa y mejoras en las comorbilidades relacionadas con la obesidad, incluidos los factores de riesgo cardiovascular.
Conclusiones
La obesidad sigue siendo uno de los principales factores de riesgo modificables para las enfermedades cardiovasculares y representa un desafío de salud pública significativo. Este documento destaca la necesidad de estrategias integrales y personalizadas para la prevención y el manejo de la obesidad, que incluyan desde intervenciones en el estilo de vida hasta tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, para mejorar los resultados cardiovasculares y reducir la carga global de la enfermedad.
Referencias:
