La repercusión del hipotiroidismo subclínico no es del todo bien conocida. Parece tener efectos a muchos niveles, pero su tratamiento aún no está bien establecido y difiere según las características clínicas de los pacientes, edad, nivel de tirotropina, entre otros factores.
A finales del pasado mes de junio, el hipotiroidismo subclínico ha sido un tema caliente en el New England Journal of Medicine. En ella se publican los resultados de un ensayo sobre añadir suplementos de levotiroxina a pacientes mayores con hipotiroidismo subclínico, además un "Clinical practice" sobre el caso concreto de un paciente tipo y una llamada de atención en el boletín del residente "resident 360". Debemos considerar que el hipotiroidimo subclínico se trata de un diagnóstico bioquímico caracterizado por un nivel elevado de tirotropina (TSH) con T4 dentro del rango de normalidad del laboratorio. Presenta una incidencia entre 3 y el 15% en población general siendo más prevalente en mujeres y en sujetos de edad avanzada. Cuando atendemos a un paciente con esta anomalía tendemos a pensar que nos encontramos ante el inicio de un síndrome hipotiroideo, pero esto rara vez es así. Lo más frecuente es encontrarnos con niveles de TSH próximos a la normalidad (el 75% presentan niveles de TSH<10mUI/litro) o que se normalizan espontáneamente en pocos meses. Pese a que como decíamos se trata de una anormalidad bioquímica, sí se ha relacionado con cierto grado de astenia, mayor incidencia de depresión, estreñimiento, empeoramiento de la reserva cognitiva y la memoria, etc. Además, a largo plazo, parece preocupante su repercusión sobre el sistema cardiovascular. De tal manera que en un meta-análisis reciente en el que se evaluaban 11 estudios con un total de 55.000 participantes se objetivó como a medida que aumentaban los niveles de TSH, la incidencia de cardiopatía isquémica era mayor con una hazard ratio (HR) de 1,00 (IC 86-1.18) para los pacientes con niveles de TSH entre 4,5 y 6,9 mUI por litro, 1,17 de HR (IC 0,89-1,43) para pacientes con TSH entre 7,0 y 9,9 mUI por litro y de 1,89 de HR (IC 1,28-1,89) para pacientes con TSH entre 10,0 y 19,9 mUI por litro. De igual manera ocurría con el riesgo de presentar insuficiencia cardiaca congestiva y con el riesgo de ictus. También en varios estudios se ha visto que aumenta el colesterol total sobre todo a expensas del LDL y el grosor intima-media. Tenemos pocos estudios aleatorizados, randomizados, doble ciego con levotiroxina frente a placebo para saber qué ocurre con estos enfermos cuando se les trata y se les revierte esta situación. No obstante, parecen coincidir en que los pacientes que más se benefician son aquellos con mayores niveles de TSH, estableciendo el corte en el que se encuentra mayor beneficio al tratar entre 10 y 12 mIU por litro en pacientes menores de 70 años. Desde el punto de vista cardiovascular, en una revisión de la Colaboración Cochrane en la que se revisan 12 estudios de tratamiento con levotiroxina se observó mejoría en los marcadores subrogados de riesgo cardiovascular (tales como colesterol, placas de ateroma carotideas, grosor íntima-media,...). Sin embargo no se apreciaba menor mortalidad de origen cardiovascular, lo cual sugiere que en la relación entre el hipotiroidismo y la enfermedad cardiovascular hay implicados otros factores de riesgo además de los marcadores clásicos. Por otro lado existen otros estudios que de nuevo ponen de manifiesto cómo en pacientes con hipotiroidismos subclínico, en torno a 50-60 años y con mayores niveles de TSH disminuye la incidencia de insuficiencia cardiaca y de cardiopatía isquémica al tratar con levotiroxina frente a placebo. Para el manejo de estos enfermos encontramos muy apropiado el algoritmo terapéutico que aportamos en las dos reseñas bibliográficas.
De esta manera la recomendación de estos artículos, así como de las guías europea y americana y de nuestra experiencia al detectar un paciente con un hipotiroidismo subclínico sería:
- Repetir las pruebas de función tiroidea pasados 2 o 3 meses y siempre fuera de procesos agudos que supongan un estrés para el metabolismo intermediario.
- Solicitar anticuerpos antitiroideos, ya que sabemos que si estos son positivos, ese paciente tiene el doble de riesgo de desarrollar un hipotiroidismo, a fin de identificar sujetos de mayor riesgo.
- Iniciaríamos tratamiento en sujetos menores de 70 años con TSH >10mUI y con algún tipo de síntoma como fatiga, depresión...
- Si pasados 6 meses no encontramos mejoría de los síntomas la recomendación es suspender el aporte de levotiroxina.
- Si identificamos un paciente que no llega al límite de 10 mUI o se encuentra asintomático la recomendación es hacer seguimiento entre 6 meses y un año.
- El objetivo al iniciar tratamiento es devolver la TSH al rango de la normalidad (sabiendo que esto hasta en un 10% de pacientes nunca se consigue y que niveles bajos de TSH se relacionan con mayor mortalidad cardiovascular y más fibrilación auricular). Iniciamos con levotiroxina oral a dosis entre 25 y 75mcg, prefiriendo las dosis menores en pacientes de alto riesgo cardiovascular o que tengan antecedentes de angina. Reevaluaremos al enfermo pasadas unas 4 semanas.
- El hipotiroidismo subclínico se hace más prevalente con la edad. Estos hallazgos epidemiológicos de elevación de TSH en sujetos añosos se plantean como un mecanismo evolutivo protector, encaminado a optimizar la función tiroidea y el aprovechamiento del yodo, por tanto como se ve en este artículo los pacientes mayores de 70 años no se benefician de recibir tratamiento y aunque no son estadísticamente significativos si hay más acontecimientos adversos en el grupo tratado con levotiroxina que en el grupo tratado con placebo.
Referencias:
- N Engl J Med. Subclinical Hypothyroidism.
- N Engl J Med. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism.
Comentario de los Drs. Fernando Tornero y Manuel Méndez
Actualmente es residente de cuarto año de Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Con interés en varias áreas de la especialidad como son las enfermedades cardiovasculares en especial el manejo del enfermo cardiorrenal, las enfermedades autoinmunes sistémicas y los cuidados paliativos.
Médico adjunto del servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Responsable de la Consulta Monográfica de Insuficiencia Cardiaca y profesor asociado del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
