Diagnóstico de la Insuficiencia mitral isquémica: complejo pero no imposible

Recientemente ha sido publicado por la European Society of Cardiology un documento que recoge las actuales recomendaciones para la cuantificación ecocardiográfica de la insuficiencia mitral isquémica. La insuficiencia mitral isquémica es una patología de diagnóstico complejo, con un importante impacto en el pronóstico y supervivencia de los pacientes afectos, que precisa de un adecuado diagnóstico precoz, tanto morfológico como de cuantificación de la severidad.

La insuficiencia mitral isquémica forma parte de las denominadas insuficiencias mitrales secundarias. Se asocia a la cardiopatía isquémica en la cual la válvula mitral puede estar afectada de forma primaria (rotura del aparato subvalvular) o de forma secundaria (afectación del ventrículo izquierdo que produce alteración del mecanismo de cierre valvular). Su aparición tras un infarto empeora el pronóstico de este, produciendo una disminución de la supervivencia del paciente, así como un aumento de la probabilidad de desarrollo de insuficiencia cardiaca.

A pesar de ser la segunda causa más frecuente de insuficiencia mitral (representa el 25% de los casos de insuficiencia mitral) tras la insuficiencia mitral degenerativa (que representa en torno al 60%), su diagnóstico sigue suponiendo un reto.

La ecocardiografía juega un papel fundamental en esta entidad, tanto a la hora de diagnosticar la valvulopatía y definir el mecanismo de la insuficiencia, así como para cuantificar la severidad y el pronóstico de esta. Los parámetros ecocardiográficos para evaluar dicha patología pueden dividirse en tres grupos: cualitativos, semi-cuantitativos y cuantitativos.

Los parámetros cualitativos son fundamentalmente descriptivos y morfológicos. Consisten en el análisis de la morfología valvular y en la detección de insuficiencia de la misma, pero no permiten una adecuada cuantificación del grado de severidad de la valvulopatía. Es fundamental realizar una adecuada valoración del tamaño del anillo, de la distancia de coaptación y de los ángulos del área de tenting, así como de la localización de las posibles alteraciones segmentarias y del desplazamiento y de la distancia entre los músculos papilares secundarios a la isquemia. Gracias a estos parámetros somos capaces de planificar una posible intervención quirúrgica con una posible reparación de la válvula. Además, algunos de estos parámetros permiten incluso realizar una estimación de la probabilidad de recurrencia de la insuficiencia tras la reparación en cuyo caso deberíamos valorar realizar una sustitución valvular mitral en vez de una reparación, sobre todo en aquellos casos en los que la insuficiencia mitral sea severa, ya que como ha demostrado el un estudio recientemente publicado en el New England Journal, en estos casos la supervivencia a 2 años es similar, siendo la recurrencia de la insuficiencia mitral frecuente en los pacientes en los que se realizó una plastia mitral. Son considerados predictores ecocardiográfios de reparación mitral fallida: Distancia de coaptación >1cm, área de tenting > 2,5cm², ángulo posterolateral > 45º, distancia interpapilar > 20mm, acinesia ventricular, DTV >65mm o DTS>51mm, índice de esfericidad >0,7.(3)

Además, permite analizar el mecanismo de la insuficiencia mitral isquémica en función de la localización del infarto, debido a que la morfología de la válvula y la dirección del jet varían: en infartos inferiores o inferolaterales la válvula mitral muestra una coaptación asimétrica, provocando un jet de insuficiencia excéntrico, mientras que en infartos anteriores o múltiples, debido a la dilatación y aplanamiento del anillo, la coaptación de los velos es simétrica y el jet de insuficiencia es central.

Los parámetros semicuantitativos añaden precisión a la hora de determinar la severidad de la insuficiencia, pero sin embargo, no resultan del todo exactos. Dentro de estos parámetros podemos encontrar: el flujo en las venas pulmonares, el llenado mitral y la anchura de la vena contracta. En el caso de la anchura de vena la contracta (área del jet a la salida del orificio regurgitante), una vena contacta <3 mm indica una insuficiencia mitral leve mientras que una vena contracta ≥7 mm indica una insuficiencia mitral severa, sin embargo, valores intermedios entre 3 y 7 mm precisan confirmación con otros métodos cuantitativos.

Por último, los parámetros cuantitativos son los que mayor robustez presentan a la hora de diagnosticar la severidad de la insuficiencia mitral. Los más empleados son el área del orificio regurgitante efectivo (ORE) y el volumen regurgitante. Estos dos parámetros presentan una peculiaridad que consiste en que en las insuficiencias mitrales secundarias, el valor del punto de corte para el grado de severidad se establece con un área de ORE y un volumen regurgitante menor. Actualmente hay consenso en establecer este punto de corte en la mitad que en las insuficiencias mitrales primarias (Área de ORE: 20mm² frente a 40mm²; Volumen regurgitante: 30ml frente a 60ml). Esta disminución de los puntos de corte a la hora considerar la valvulopatía como severa tan marcada en las insuficiencias mitrales secundarias (entre ellas las isquémicas) indican una mayor severidad con ORE y volumen regurgitante menor, puesto que se ha comprobado que en este tipo de pacientes aumenta la probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares empeorando el pronóstico a partir de estos valores.

Por otro lado, existen otros métodos cada vez más utilizados, que nos ayudan a la hora de determinar la severidad de la insuficiencia mitral en casos complejos o dudosos, utilizados también en las insuficiencias de etiología isquémica:

• Ecocardiograma de stress: se utiliza en los casos en que existe discrepancia entre la clínica y la gravedad de la insuficiencia, poniendo de manifiesto disfunciones ventriculares isquémicas subclínicas. Además, presenta un valor pronóstico ya que un aumento en el área de ORE mayor de 13mm2 o un aumento de la presión sistólica pulmonar mayor de 60mmHg durante el ejercicio se asocia con una mayor tasa de morbi-mortalidad.
• Ecocardiograma de strain: esta técnica realiza un análisis de la deformación ventricular utilizada para el diagnóstico de disfunciones ventriculares subclínicas. Este método permite que la identificación de la alteración de la contractilidad asociada a la insuficiencia mitral pueda establecerse en estadios iniciales de forma temprana, y permitir así su corrección quirúrgica precoz, antes del desarrollo de disfunción ventricular irreversible. Este método de medición no está contemplado en las guías de práctica clínica a la hora de realizar una indicación quirúrgica, ya que se trata de una técnica muy compleja.
• Ecocardiograma transesofágico: permite la valoración detallada de la morfología de la válvula y del aparato subvalvular, así como del mecanismo por el que se produce de la insuficiencia mitral. La tecnología 3D permite el cálculo automático del PISA, así como mediciones más precisas del área del ORE y del volumen regurgitante.

Conclusiones: La insuficiencia mitral isquémica presenta un diagnóstico complejo debido a su naturaleza dinámica y a las múltiples afectaciones tanto valvulares como del aparato subvaluar que pueden originarla.

El ecocardiograma es el método diagnóstico de elección, siendo el área del orificio regurgitante efectivo y el volumen regurgitante los parámetros más precisos a la hora de cuantificar su severidad. Sin embargo, en el caso de las insuficiencias mitrales isquémicas, las alteraciones morfológicas de la válvula pueden originar múltiples jets o alteraciones del orificio regurgitante que dificulten el diagnóstico. Debido a esto, se han desarrollado nuevas técnicas ecocardiográficas como el ecocardiograma de strain o el 3D que aportan una mayor precisión diagnóstica y que pueden ser de gran utilidad en casos los que las técnicas ecocardiográficas habituales no resulten concluyentes.

Referencias:

1. E-Journal of Cardiology Practice. - Ischaemic mitral valve regurgitation.
2. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Ailawadi G, Parides MK, Perrault LP, et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2016 Jan 28;374(4):344–53.
3. De Bonis M, Al-Attar N, Antunes M, Borger M, Casselman F, Falk V, et al. Surgical and interventional management of mitral valve regurgitation: a position statement from the European Society of Cardiology Working Groups on Cardiovascular Surgery and Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2016 Jan 7;37(2):133–9.

Comentario de los Dres. Miren Martín García y José López Menéndez