El New England ha publicado recientemente esta excelente revisión de los elementos de mayor importancia en Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho. Un documento enfocado a tratar los aspectos clave en cuanto a patogenia, criterios diagnósticos, estratificación del riesgo y tratamiento de esta interesante patología.
Introducción y patogenia
La miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, también conocida como displasia arritmogénica de ventrículo derecho, es un trastorno hereditario de la estructura miocárdica que afecta principalmente al ventrículo derecho, si bien hay variantes con afectación biventricular o preferencia por el ventrículo izquierdo. Se trata de una patología genética, con herencia típicamente autosómica dominante, encontrando hasta en el 50% de los casos historia familiar. La prevalencia de esta enfermedad es difícil de estimar debido a las dificultades que comporta su diagnóstico. No obstante, dicha prevalencia se ha cifrado en 1/5.000 personas, si bien hay regiones endémicas como Italia, donde parece ser mayor (1/2.000). La penetrancia, y expresividad de la enfermedad es variable, siguiendo un curso más agresivo en el género masculino. La alteración fundamental que caracteriza a esta entidad es la disrupción de las uniones desmosómicas intercelulares del miocardio debido a la mutación de proteínas como la placoglobina, desmoplaquina o placofilina 2. La alteración ultraestructural de los desmosomas implica un desacople en la unión entre miocitos, y una alteración en las vías de señalización intracelular, condicionando la muerte celular y la sobreexpresión de genes implicados en la adipogénesis y la fibrosis. La sustitución del miocardio sano por tejido fibroadiposo, se produce sobre todo en la pared libre del ventrículo derecho, en la región conocida como “triángulo de la displasia” (tracto de entrada, ápex y tracto de salida). Este tejido fibroadiposo condiciona un substrato arritmogénico por macro-reentrada, similar a las cicatrices post-infarto, que parece ser el responsable de las arritmias ventriculares que afectan a este tipo de pacientes. No obstante, las proteínas desmosómicas trabajan de forma sinérgica con los canales iónicos transmembrana formando lo que se conoce como “conexoma”. La alteración del mismo también podría tener relación con fenómenos de arritmias malignas.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad suele cursar de manera silente hasta la segunda-cuarta décadas de vida, momento en el cual el debut de la sintomatología es más frecuente. Los síntomas más habituales son palpitaciones o síncope de esfuerzo, si bien puede presentarse en forma de muerte súbita (presente hasta en un 20% de las autopsias de atletas jóvenes con muerte súbita). Los eventos arrítmicos varían desde extrasistolia aislada, hasta taquicardia ventricular sostenida, con morfología de bloqueo de rama izquierda, que puede degenerar en fibrilación ventricular. La disfunción ventricular, sobre todo derecha, aparece en estadíos más avanzados de la enfermedad.
Diagnóstico
En 1994 se estableció el primer documento de consenso acerca de los criterios diagnósticos de la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho. Sin embargo, dichos criterios, basados en casos severos y poco representativos, resultaban poco sensibles y específicos. Es por eso que en 2010 los criterios fueron revisados de cara a mejorar la sensibilidad de los mismos. El diagnóstico de la enfermedad se alcanza mediante la reunión de una serie de criterios según el siguiente esquema:
- Diagnóstico definitivo: 2 criterios mayores, 1 criterio mayor y 2 menores o 4 criterios menores.
- Diagnóstico límite: 1 criterio mayor y 2 menores, o 3 criterios menores.
- Diagnóstico posible: 1 criterio mayor o 2 criterios menores.
Es interesante indicar que hay descritas más de 140 mutaciones relacionadas con esta patología, y que el diagnóstico por técnicas moleculares es positivo sólo en el 50% de sujetos. Por este motivo, está indicado realizar test genético a individuos con diagnóstico por criterios fenotípicos de cara a identificar la presencia de la mutación responsable en otros miembros de la familia. Emplear test moleculares con objetivo de confirmar el diagnóstico en situaciones de diagnóstico límite no está indicado de rutina.
Pronóstico
El pronóstico de la miocardiopatía arritmogénica depende fundamentalmente de la presencia de arritmias y disfunción ventricular sistólica. El haber presentado una parada cardíaca en fibrilación ventricular o la presencia de taquicardia ventricular sostenida son los marcadores de mal pronóstico más importantes en esta enfermedad. Se han propuesto una serie de factores de riesgo mayores y menores según los cuales se clasifica al individuo en alto (riesgo anual de arritmias malignas>10%), medio (1%-10%) y bajo riesgo (<1%). Entre los factores de riesgo mayores se encuentran la presencia de taquicardia ventricular no sostenida, síncope no explicado y la disfunción sistólica severa de uno o ambos ventrículos.
Tratamiento
Hay que tener en cuenta que no se dispone de un tratamiento curativo de la enfermedad, y las medidas empleadas van encaminadas a evitar la muerte súbita cardíaca y a mejorar la calidad de vida mejorando la función ventricular y disminuyendo la carga de arritmias. En cuanto al tratamiento farmacológico, el empleo de beta-bloqueantes está indicado en todos los pacientes con sintomatología, con objetivo de prevenir fenómenos arrítmicos y disminuir el estrés sobre la pared del ventrículo derecho. El empleo de otros antiarrítmicos (amiodarona, sotalol) en monoterapia o combinados con beta-bloqueantes, está justificado en caso de arritmias ventriculares, si bien no está claro que disminuyan el riesgo de muerte súbita. El implante de un dispositivo de desfibrilación automática está justificado según el perfil de riesgo del paciente. Los individuos que más se benefician de estos dispositivos son aquellos que han presentado episodios de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida. No hay indicación robusta de implante de desfibrilador en prevención primaria en pacientes con factores de riesgo que no han presentado fenómenos arrítmicos. En pacientes asintomáticos sin factores de riesgo está contraindicado el implante de un desfibrilador. La ablación por catéter se reserva a aquellos casos con taquicardias ventriculares de repetición o descargas repetidas de dispositivo, teniendo en cuenta su fin paliativo dado el alto número de recurrencias y el carácter progresivo de la enfermedad. El manejo de la disfunción ventricular sistólica se realiza de acuerdo a la terapia farmacológica estándar, incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueantes y diuréticos. El trasplante cardíaco se reserva a aquellos pacientes con arritmias o insuficiencia cardíaca congestiva refractarios al resto de terapias.
Referencias:
- N Engl J Med. - Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy.
Comentario del Dr. Javier Ramos Jiménez
