Biomarcadores cardiacos en ictus y deterioro cognitivo

La comunicación (crosstalk) entre órganos, puede definirse como la comunicación compleja y bidireccional entre órganos distantes, mediada por mecanismos señalizadores y que normalmente está destinada al mantenimiento de la homeostasis. En las últimas décadas, viniendo de una medicina sectorizada y basada en el órgano, aparato o sistema de interés para las distintas especialidades, este concepto toma especial relevancia hacia un nuevo paradigma en salud. En este sentido, y en la transición hacia una medicina de precisión, más destinada a la prevención que al tratamiento de la patología, surge interés por los biomarcadores sanguíneos como una potencial herramienta indicadora de estas interacciones, por su capacidad de poner de manifiesto la disfunción en uno de los dos extremos o en la interacción misma, antes incluso de que esta disfunción pueda ser percibida clínicamente. En el caso de la interacción cerebro-corazón, alteraciones bioquímicas señaladas precozmente mediante biomarcadores cardiacos, como marcadores de daño miocárdico (troponinas) o de sobrecarga ventricular (péptidos natriuréticos), podrían revelarnos la existencia de una disfunción cardiaca precoz, quizás asintomática, pero con potencial para producir un daño cerebral agudo y grave en forma de un ictus cardioembólico, o bien un daño cerebral menos intenso, más sutil y crónico, en forma de vasculopatía cerebral de pequeño vaso, caracterizada por infartos cerebrales silentes, microsangrados e hiperintensidades de sustancia blanca.

Pensando en un potencial uso clínico de biomacadores cardiacos en pacientes con ictus, numerosos estudios y meta-análisis demuestran con un alto grado de evidencia la asociación de los péptidos natriuréticos tipos A y B, y de forma quizás más precisa sus fragmentos NT-proBNP y MR-proANP, con la etiología cardioembólica del ictus. Además, estudios más recientes también han confirmado esta asociación con el diagnóstico ulterior de fibrilación auricular paroxística en pacientes con ictus inicialmente criptogénico, lo que podría indicar una utilidad en la selección de pacientes candidatos a monitorización electrocardiográfica ambulatoria prolongada, o incluso en la elección del tratamiento de prevención secundaria más óptima basado en el concepto de miopatía atrial, aunque recientemente el ensayo clínico ARCADIA no ha logrado demostrar esta hipótesis. De modo similar, la determinación de troponina en la fase aguda-subaguda del ictus, indicada por algunas guías de práctica clínica, ha demostrado ser de utilidad a la hora de evaluar el riesgo de desarrollo de complicaciones cardiacas intrahospitalarias, especialmente de síndrome coronario agudo, o el conocido como “stroke-heart syndrome”, conjunto de alteraciones cardiacas incluyendo arritmias, síndrome de Tako-Tsubo o disfunción sistólica, provocadas por la respuesta biológica de estrés a través del eje hipotálamo-hipofisio-adrenal puesta en marcha por el ictus agudo. Con menor evidencia, también se sugiere el uso de estos biomarcadores en otras aplicaciones, como el diagnóstico y triaje del ictus en fase aguda o la prevención del pronóstico a largo plazo, ya sea en forma de mortalidad o dependencia funcional, o de recurrencias vasculares.

En el terreno del deterioro cognitivo, la literatura es más reciente y los mecanismos menos conocidos. Los marcadores radiológicos característicos del deterioro cognitivo vascular, como los infartos cerebrales silentes o los microsangrados, coexisten frecuentemente con patologías cardiacas. Además, ambas entidades comparten factores de riesgo vascular que pueden afectan a los dos órganos en paralelo. Sin embargo, la investigación reciente parece complicar aún más el proceso, implicando incluso a la neurodegeneración en esta interacción. La patología vascular cerebral también es un hallazgo frecuente en la enfermedad de Alzheimer, con quien ejerce un mecanismo sinérgico en la progresión del deterioro cognitivo. Y, ¿cuál es el papel de los biomarcadores sanguíneos en este complejo entramado? Quizás podemos pensar en indicadores de disfunción cardiaca, como péptidos natriuréticos o troponinas, que elevan sus niveles mientras de forma paralela, quizás correlacionada, aparecen progresivamente lesiones estructurales vasculares cerebrales como atrofia, hiperintensidades de sustancia blanca o infartos silentes, asociadas al deterioro cognitivo. En este sentido, los biomarcadores cardiacos podrían ayudarnos comprender mejor la asociación entre cardiopatía y deterioro cognitivo, que potencialmente estaría mediado por cambios cerebrales estructurales.

Numerosas barreras surgen entre el conocimiento actual y el futuro uso de estos marcadores en la práctica clínica. En primer lugar, cabe citar la variabilidad de los estudios, que han usado diferentes poblaciones, puntos de corte, momentos de extracción, y end points, incluso para indicaciones similares. En segundo lugar, la variabilidad preanalítica y analítica, con multitud de opciones (péptidos, fragmentos) y ensayos. Finalmente, la evidencia actual se limita a los dos grupos de biomarcadores mencionados (péptidos natriuréticos y troponinas) siendo prácticamente inexistente para otros marcadores cardiacos. En el futuro, esperamos que la combinación e integración de estos biomarcadores conocidos, con otros marcadores multimodales (ecocardiográficos, electrocardiográficos), integrados en algoritmos de inteligencia artificial, e incorporando probablemente nuevos biomarcadores sanguíneos como los microRNAs, mejore la precisión y nos permita su uso para anticiparnos a las graves consecuencias de la interacción entre enfermedad cardiaca y cerebral.