Calculadora de la escala RoPE y la escala PASCAL del foramen oval permeable tras un ictus

Cardiología Práctica · Calculadora · Actualización octubre 2026

1 Cómo se usa la calculadora RoPE y PASCAL

La calculadora estima la probabilidad de que un foramen oval permeable (FOP), también llamado foramen oval persistente, sea la causa de un ictus isquémico de causa no determinada —el ictus criptogénico, o accidente cerebrovascular (ACV) criptogénico— y no un hallazgo casual. Reúne dos herramientas: la escala RoPE (Risk of Paradoxical Embolism, riesgo de embolia paradójica), con seis datos clínicos y de neuroimagen, y la clasificación PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood), que añade a la RoPE dos rasgos de la anatomía del foramen: el cortocircuito grande y el aneurisma del septo interauricular.

Se escriben la edad y las respuestas a cinco preguntas de sí o no; para la PASCAL, además, si hay un cortocircuito grande y si hay un aneurisma del septo. El resultado da la puntuación RoPE con la fracción atribuible al foramen de su estrato, la categoría PASCAL con el efecto que tuvo el cierre en esa categoría en los estudios aleatorizados, lo que dicen las guías para la edad del paciente con su fuerza o su clase, la cuenta escrita y un texto plano para el informe clínico. Si falta una respuesta de la RoPE, la calculadora lo dice y no calcula; si falta la anatomía, da la RoPE y explica qué falta para la PASCAL.

2 La escala RoPE: seis datos y diez puntos

La escala RoPE se derivó con 3.023 pacientes con ictus criptogénico de ocho bases de datos que incluían pacientes con foramen y sin él; el 42 % tenía un foramen oval permeable [1]. Parte de una idea: el foramen está presente en alrededor del 25 % de la población general, así que en un ictus criptogénico puede ser la causa o un hallazgo. Cuanto más frecuente es el foramen en un grupo de pacientes con ictus criptogénico respecto a esa cifra, mayor es la proporción de forámenes que causaron el ictus: es la fracción atribuible al foramen. Los datos que más se asociaron a tener un foramen fueron la edad joven, el infarto cortical y la ausencia de hipertensión, diabetes, tabaquismo e ictus o AIT previos. El área bajo la curva ROC de la escala para predecir el foramen fue de 0,68.

La puntuación máxima, 10, es la de un paciente de menos de 30 años sin hipertensión, sin diabetes, sin ictus ni AIT previos, no fumador y con un infarto cortical; la mínima, 0, la de un paciente de 70 años o más con hipertensión, diabetes y un ictus previo, que fuma y sin infarto cortical. El artículo original escribe «70 o más» en la última franja de edad, y el metaanálisis SCOPE y la guía de la ESO, «más de 70»; la calculadora usa la tabla original, en la que un paciente de 70 años suma 0 puntos por la edad. Con la puntuación, la tabla del artículo original da la prevalencia del foramen, la fracción atribuible al foramen y la recurrencia en cada estrato:

Entre paréntesis, el intervalo de confianza del 95 %. La fracción atribuible se calculó con el teorema de Bayes y una prevalencia del foramen del 25 % en la población general, en línea con la de un estudio poblacional de voluntarios sanos, la de las series de autopsias y la de los pacientes con ictus de causa conocida de la propia base de datos, del 26 % en los tres casos. Con una prevalencia de referencia más baja, la fracción atribuible sube, sobre todo en los estratos bajos, y los autores señalan que una RoPE baja no descarta del todo un ictus relacionado con el foramen. La recurrencia se midió en los 1.324 pacientes con foramen y seguimiento, con tratamiento médico; los que se cerraron después salieron del análisis en el momento del cierre. La recurrencia baja a medida que sube la RoPE: con tratamiento médico, recurrieron menos los pacientes con más probabilidad de que el foramen fuera la causa.

3 La clasificación PASCAL: la RoPE y la anatomía del foramen

La clasificación PASCAL se propuso en 2020 para ordenar la probabilidad de que un ictus se deba al foramen [2] y se aplicó en el metaanálisis SCOPE, que reunió los datos individuales de los 3.740 pacientes de los seis estudios aleatorizados que compararon el cierre percutáneo con el tratamiento médico, con una mediana de seguimiento de 57 meses [3]. Junta dos datos: una RoPE de 7 o más y un rasgo de alto riesgo del foramen, que es el cortocircuito grande, el aneurisma del septo o los dos. En el metaanálisis, el cortocircuito grande era el de más de 20 microburbujas en la aurícula izquierda en el ecocardiograma transesofágico, y el aneurisma del septo, una excursión de 10 mm o más desde la línea media.

El efecto del cierre sobre el ictus isquémico recurrente varió con la categoría: razón de riesgos (HR) de 1,14 (IC 95 % 0,53 a 2,46) en la improbable, de 0,38 (0,22 a 0,65) en la posible y de 0,10 (0,03 a 0,35) en la probable. A los 2 años, el riesgo de ictus fue del 3,4 % con tratamiento médico y del 4,1 % con el cierre en la categoría improbable, del 3,6 % y el 1,5 % en la posible, y del 2,5 % y el 0,3 % en la probable; en estas dos últimas, la reducción absoluta fue del 2,1 %, unos 50 cierres para evitar un ictus en dos años según los autores. La fibrilación auricular aparecida después del día 45 aumentó con el cierre un 4,41 % en la categoría improbable, un 1,53 % en la posible y un 0,65 % en la probable, a lo largo de todo el seguimiento. El 15 % de los pacientes de los estudios era de la categoría improbable.

El análisis a cinco años de los mismos seis estudios clasificó al 37,0 % de los pacientes como probables, al 48,4 % como posibles y al 14,6 % como improbables [4]:

Los autores concluyen que la clasificación separa a los 4 de cada 5 pacientes de las categorías probable y posible, con un beneficio neto del cierre, del 1 de cada 5 de la categoría improbable, con un daño neto. Con los mismos datos, el efecto del cierre dependió también de la anatomía [5]: la HR fue de 0,68 sin cortocircuito grande ni aneurisma, de 0,36 con aneurisma sin cortocircuito grande, de 0,27 con cortocircuito grande sin aneurisma y de 0,15 con los dos. Con cortocircuito grande y aneurisma a la vez, la reducción absoluta del ictus a 5 años fue del 7,1 %, 14 cierres para evitar un ictus en ese plazo, frente a entre 42 y 98 en las demás combinaciones.

La propuesta original de la PASCAL tenía cinco niveles —definitiva, altamente probable, probable, posible e improbable—, según la guía de la ESO. Los dos más altos se reservan a situaciones poco frecuentes, como el trombo atrapado en el foramen o la trombosis venosa profunda concomitante, que el metaanálisis no pudo estudiar porque esos pacientes no se identificaron en los estudios. La calculadora usa los tres niveles del metaanálisis, que son los de las recomendaciones de la ESO.

4 Qué dicen las guías sobre el cierre del foramen oval

Guía ESO 2024. La guía de la European Stroke Organisation sobre el foramen oval permeable tras un ictus gradúa sus recomendaciones con el sistema GRADE: fuerza a favor o en contra y calidad de la evidencia, más consensos de expertos con su votación [6]. Entre los 18 y los 60 años, con una PASCAL posible o probable, recomienda el cierre del foramen añadido al tratamiento antiagregante (fuerte a favor, calidad moderada) y sugiere el cierre con antiagregación en lugar de la anticoagulación oral prolongada sola (débil a favor, calidad baja). Con una PASCAL improbable, sugiere no cerrar salvo que haya una probabilidad clínica alta de que el foramen sea la causa (débil en contra, calidad baja), y por consenso (7 de 9) la mayoría del grupo de trabajo sugiere el cierre cuando se juntan situaciones como una embolia no cerebral, una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar cercanas al ictus, la hipertensión arterial pulmonar, la apnea del sueño u otra hipoxemia asociada al foramen, una maniobra de Valsalva al inicio, el aura migrañosa, una inmovilización prolongada o un viaje en avión recientes, la trombofilia venosa, la enfermedad descompresiva en buceadores, la platipnea-ortodesoxia o una válvula de Eustaquio u otros rasgos anatómicos que favorezcan la embolia paradójica. Tras el cierre, aconseja por consenso (9 de 9) doble antiagregación de 1 a 6 meses y después un antiagregante al menos 5 años. Por encima de los 60 años no formula una recomendación basada en pruebas: por consenso (8 de 9), aconseja incluir al paciente en un estudio o en un registro y, si no es posible, decidir con la PASCAL y el juicio clínico, y (7 de 9) un Holter implantable para buscar fibrilación auricular paroxística. Entre los 13 y los 17 años sugiere por consenso (9 de 9) el cierre en pacientes seleccionados según la anatomía. La guía no consideró el AIT como evento índice.

Guía AHA/ASA 2021. La guía americana de prevención secundaria del ictus pide que la decisión entre el cierre y el tratamiento médico la tomen juntos el paciente, el cardiólogo y el neurólogo, teniendo en cuenta la probabilidad de que el foramen sea la causa (clase 1, nivel C-EO) [7]. Entre los 18 y los 60 años, con un ictus no lacunar de causa no determinada tras un estudio completo, considera razonable el cierre con antiagregación a largo plazo frente a la antiagregación sola si el foramen tiene rasgos anatómicos de alto riesgo (clase 2a, nivel B-R); sin ellos, el beneficio no está bien establecido (clase 2b, nivel C-LD), y su texto dice que entonces la escala RoPE puede ser útil para seleccionar pacientes. El beneficio del cierre frente a la warfarina es desconocido (clase 2b, nivel C-LD). La guía no define de una sola manera los rasgos de alto riesgo, porque cada estudio los definió a la suya, y no usa la clasificación PASCAL. En pacientes mayores, su texto dice que el cierre debería hacerse raramente y sólo en circunstancias clínicas muy poco habituales.

Otros documentos. La SCAI recomienda el cierre frente a la antiagregación sola entre los 18 y los 60 años, sea cual sea la anatomía, y señala que una RoPE de 7 o más puede identificar a quien más se beneficia (fuerte, certeza moderada); a partir de los 60 años lo sugiere (condicional, certeza muy baja) [8]. El documento de posición europeo de 2019, elaborado con ocho sociedades científicas europeas a iniciativa de la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (EAPCI), propone el cierre en pacientes cuidadosamente seleccionados de 18 a 65 años con ictus, AIT o embolia sistémica criptogénicos y una probabilidad alta de que el foramen sea la causa (declaración fuerte), lo admite caso a caso por encima de los 65 y pide usar la RoPE sólo como parte de una valoración individual completa (declaración fuerte, nivel B) [9]. La Academia Americana de Neurología permite recomendar el cierre por debajo de los 60 años con un infarto de aspecto embólico y sin otro mecanismo, y ofrecerlo entre los 60 y los 65 años con muy pocos factores de riesgo vascular tras un estudio completo con monitorización prolongada del ritmo (nivel C en los dos casos) [10].

5 Más sobre el foramen oval permeable en CardioTeca

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Preguntas frecuentes

Bibliografía

• Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81(7):619-625. doi:10.1212/WNL.0b013e3182a08d59
• Elgendy AY, Saver JL, Amin Z, et al. Proposal for updated nomenclature and classification of potential causative mechanism in patent foramen ovale-associated stroke. JAMA Neurol. 2020;77(7):878-886. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0458
• Kent DM, Saver JL, Kasner SE, et al. Heterogeneity of treatment effects in an analysis of pooled individual patient data from randomized trials of device closure of patent foramen ovale after stroke. JAMA. 2021;326(22):2277-2286. doi:10.1001/jama.2021.20956
• Saver JL, Kent DM, Kasner SE, et al. Patent foramen ovale closure in stroke and the PASCAL classification system. JAMA Neurol. 2026;83(3):242-249. doi:10.1001/jamaneurol.2025.5446
• Mas JL, Saver JL, Kasner SE, et al. Association of atrial septal aneurysm and shunt size with stroke recurrence and benefit from patent foramen ovale closure. JAMA Neurol. 2022;79(11):1175-1179. doi:10.1001/jamaneurol.2022.3248
• Caso V, Turc G, Abdul-Rahim AH, et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J. 2024;9(4):800-834. doi:10.1177/23969873241247978
• Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375
• Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al. SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022;1(4):100039. doi:10.1016/j.jscai.2022.100039
• Pristipino C, Sievert H, D'Ascenzo F, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019;40(38):3182-3195. doi:10.1093/eurheartj/ehy649
• Messé SR, Gronseth GS, Kent DM, et al. Practice advisory update summary: patent foramen ovale and secondary stroke prevention: report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020;94(20):876-885. doi:10.1212/WNL.0000000000009443