La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular a nivel global. Aunque las terapias médicas contemporáneas han mejorado los resultados, el riesgo residual persiste. Vericiguat, un estimulador oral de la guanilato ciclasa soluble, ha sido aprobado para pacientes con eventos recientes de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, su beneficio en pacientes estables ambulatorios sin deterioro clínico reciente no había sido evaluado previamente. El estudio VICTOR fue diseñado para evaluar esta hipótesis en una población bien tratada.
Métodos del estudio VICTOR
Diseño y participantes
VICTOR fue un ensayo clínico fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 482 centros de 36 países. Se incluyeron pacientes adultos con fracción de eyección ventricular izquierda ≤40%, síntomas clase II–IV de la NYHA, sin hospitalización por insuficiencia cardiaca en los últimos 6 meses ni uso ambulatorio reciente de diuréticos intravenosos. La concentración de NT-proBNP debía estar entre 600–6.000 pg/mL para ritmo sinusal y 900–6.000 pg/mL en fibrilación auricular.
Intervención
Los pacientes fueron asignados a recibir vericiguat (dosis objetivo 10 mg diarios) o placebo, comenzando con 2,5 mg con escalada hasta la dosis objetivo. La aleatorización fue estratificada por clase funcional NYHA. El objetivo primario fue evaluar el tiempo hasta muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca. Los eventos fueron adjudicados por un comité externo ciego al tratamiento.
Resultados principales
Características basales
De 10.921 pacientes evaluados, 6.105 fueron aleatorizados (3.053 a vericiguat y 3.052 a placebo). La mediana de edad fue 68 años, el 76,4% eran hombres, y el 64,4% eran de raza blanca. Un 47,5% no tenía antecedentes de hospitalización por insuficiencia cardiaca. El valor medio de FEVI fue 30,4%, y el NT-proBNP mediano fue 1.375 pg/mL.
Desenlaces primarios y secundarios
Durante una mediana de seguimiento de 18,5 meses, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en el objetivo primario entre vericiguat (18,0%) y placebo (19,1%) (HR 0,93; IC95% 0,83–1,04; p=0,22).
No obstante, vericiguat redujo significativamente la mortalidad cardiovascular (9,6% vs 11,3%; HR 0,83; IC95% 0,71–0,97) y la mortalidad por todas las causas (12,3% vs 14,4%; HR 0,84; IC95% 0,74–0,97). También se observó una menor incidencia de muerte súbita (2,7% vs 3,6%) y muerte relacionada con insuficiencia cardiaca (2,9% vs 4,0%).
Las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca fueron similares entre grupos: 11,4% en vericiguat y 11,9% en placebo (HR 0,95; IC95% 0,82–1,10). El total de eventos de hospitalización por insuficiencia cardiaca también fue comparable (549 vs 597 eventos).
Seguridad
La incidencia de eventos adversos fue similar entre grupos (41,5% vericiguat vs 39,3% placebo). Los eventos adversos graves ocurrieron en 23,5% y 24,6%, respectivamente. La hipotensión sintomática fue más frecuente en vericiguat (11,3% vs 9,2%), así como la anemia (7,6% vs 6,3%).
Discusión
Aunque el estudio no cumplió con su objetivo primario, la reducción observada en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardiaca estable sugiere un posible beneficio de vericiguat en esta población, especialmente cuando se considera su uso concomitante con terapia médica guiada por guías. Estos hallazgos deben interpretarse con cautela debido a la naturaleza exploratoria de los análisis secundarios.
VICTOR representa uno de los ensayos con mayor proporción de pacientes tratados con iSGLT2, inhibidores de neprilisina/antagonistas del receptor de angiotensina y antagonistas del receptor mineralocorticoide, aportando evidencia valiosa sobre el efecto incremental de vericiguat en pacientes tratados de forma óptima.
Conclusiones
Vericiguat no logró reducir de forma significativa el riesgo compuesto de muerte cardiovascular o hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes ambulatorios estables con FEVI reducida. Sin embargo, se observó una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Estos resultados justifican investigaciones adicionales para confirmar su beneficio clínico en esta población.
Implicaciones clínicas
- Vericiguat puede ofrecer beneficios en términos de reducción de mortalidad en pacientes estables con insuficiencia cardiaca.
- La ausencia de beneficio en hospitalizaciones podría estar relacionada con el bajo riesgo basal y el alto uso de terapias contemporáneas.
- El perfil de seguridad es aceptable, aunque con mayor frecuencia de hipotensión y anemia.
Referencias:
María Melendo-Viu
