Finerenona en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada o levemente reducida: ¿importa la NYHA?

Resumen

El ensayo FINEARTS-HF evaluó si el beneficio de finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, variaba según la clase funcional de la NYHA en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC FEVI-p) o levemente reducida (IC FEVI-lr).

En este estudio, el 69% de los participantes se encontraban en clase funcional II y el 31% en clase III o IV al inicio del estudio. Los pacientes con clase funcional III o IV presentaron un riesgo significativamente mayor de muerte cardiovascular y eventos de insuficiencia cardiaca totales, con una razón de tasas ajustada de 1,28 (IC 95%: 1,11–1,46; p < 0,001) en comparación con los de clase II.

El tratamiento con finerenona redujo consistentemente el desenlace primario (muerte cardiovascular y eventos de insuficiencia cardiaca) independientemente de la clase funcional basal (p de interacción = 0,54), aunque el beneficio absoluto fue mayor en pacientes con clase III/IV, con una reducción de 4,5 eventos por cada 100 personas-año, frente a 2,0 eventos por 100 personas-año en clase II.

La mejoría en la calidad de vida, medida mediante el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), fue similar entre los grupos de clase funcional (p de interacción = 0,93). Además, la evolución de la clase NYHA a 12 meses fue comparable entre los grupos de finerenona y placebo. El perfil de seguridad de finerenona también se mantuvo similar en pacientes con clase funcional III/IV respecto a aquellos en clase II.

Comentario

Este análisis del FINEARTS-HF refuerza la utilidad de finerenona en un perfil de pacientes históricamente complejo: aquellos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección no reducida, en especial los que presentan síntomas más avanzados.

Se deben destacar varios aspectos relevantes. A diferencia de lo observado con otros tratamientos, el efecto beneficioso de finerenona no se atenúa en clases funcionales más altas, lo que es particularmente valioso desde una perspectiva práctica. Aunque no se logró una mejoría significativa en la clase funcional asignada por el clínico, sí se observó una mejor percepción del estado de salud por parte del paciente. La NYHA, pese a su utilidad clínica, presenta una sensibilidad limitada para detectar cambios sutiles en el estado funcional y se ve afectada por una alta variabilidad interobservador. El hecho de que sí se observaran mejoras consistentes en parámetros más centrados en el paciente, como el KCCQ, refuerza la idea de que las medidas objetivas y los PROs deben complementar —y en algunos casos superar— a la valoración clínica tradicional en la evaluación de respuesta terapéutica, especialmente en IC con fracción de eyección no reducida.

Conclusiones para la práctica clínica

• Finerenona reduce eventos clínicos relevantes en pacientes con IC FEVI-p o IC FEVI-lr, independientemente del grado de síntomas.
• Su uso es seguro en pacientes con mayor comorbilidad y clase funcional avanzada.
• La clase NYHA no debe ser un factor limitante para indicar finerenona: los más sintomáticos son quienes más se benefician en términos absolutos.
• Es siempre recomendable complementar la evaluación clínica con herramientas objetivas como biomarcadores y cuestionarios como el KCCQ para una valoración más integral.