Neuropatía en insuficiencia cardiaca y diabetes: reconocerla importa

La polineuropatía es una complicación microvascular frecuente en los pacientes diabéticos, relacionada con su duración y mal control crónico. Aunque su presencia se ha asociado con una mayor incidencia mayor de insuficiencia cardiaca, su papel definiendo un subgrupo de pacientes con mayor afectación renal, cardiaca o tisular y peor pronóstico cardiovascular global es desconocida. Por otra parte, no se ha descrito el papel limitante que esta morbilidad podría suponer sobre la eficacia y tolerabilidad del tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC).  

Resolver ambas cuestiones es la finalidad de este análisis secundario post-hoc realizado sobre más de 5000 pacientes con IC y diabetes incluidos en los ensayos DAPA HF y DELIVER, en los que se estudió la eficacia del tratamiento con dapagliflozina en la reducción de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o necesidad de tratamientourgente con diuréticos sobre poblaciones con y sin diabetes y con fracción de eyección VI reducida y conservada respectivamente.

La presencia de neuropatía en pacientes con diabetes de nuevo inicio (definida como HbA1c > 6.5%) o historia previa fue recogida por los investigadores como variable del CRF. Del total de pacientes incluidos en ambos estudios, 5274 (47.9%) eran diabéticos. La prevalencia de neuropatía fue del 10% para los pacientes DAPA HF y 19.8% en los reclutados en DELIVER.

La presencia de neuropatía se asoció a mayor duración y peor control de diabetes y fue más frecuente en mujeres, obesos y pacientes con aterosclerosis e insuficiencia renal. Como subgrupo presentaron niveles menores de NTproBNP, mayor FEVI, duración de IC y peor clase funcional y calidad de vida medida por cuestionario KCCQ. Pese a que su riesgo fue inicialmente mayor, una vez ajustado por variables pronósticas incluyendo duración de la diabetes, HbA1c y uso de insulina, no se observaron diferencias con el resto de la población estudiada. Por tanto, la presencia de neuropatía parece ser más un marcador de enfermedad avanzada que un factor asociado al pronóstico.  

Comparado con placebo, dapagliflozina consiguió una reducción similar del objetivo primario en los pacientes con neuropatía similar a los pacientes sin ella, pero su beneficio en los objetivos secundarios de hospitalización por IC, muerte cardiovascular y el compuesto de mortalidad y hospitalizaciones totales fue llamativamente mayor con NNT 9 (IC 95%: 6-21) vs 22 (IC 95%: 15-52), respectivamente.  La mejoría funcional valorada en el cuestionario KCCQ a los 8 meses y la tasa de discontinuación de tratamiento fueron similares.

En conclusión, con las limitaciones propias de un análisis de este tipo, el tratamiento con dapagliflozina podría obtener un mayor beneficio en los pacientes diabéticos con IC y neuropatía. Como hipótesis puede plantearse que su presencia como marcador se da en pacientes con peor control de DM y una tendencia acelerada al deterioro cardiorrenal sobre el que dapagliflozina podría ejercer un beneficio más relevante y sostenido. Los datos futuros que se obtengan en práctica clínica real podrán ayudarnos a establecer el verdadero impacto del tratamiento en esta población con una comorbilidad que debemos esforzarnos en tener en cuenta.

Referencias:

  1. JACC Heart Fail. - Dapagliflozin in Heart Failure, Type 2 Diabetes, and Neuropathy: A Meta-Analysis of DAPA-HF and DELIVER

 

David Crémer Luengos

David Crémer Luengos

Cardiólogo. Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca y Grupo de Trabajo de Hipertensión Pulmonar. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Son Llàtzer. Palma de Mallorca.

@CremerCardio

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