El aumento de duración del segmento QRS en el electrocardiograma de superficie se ha descrito en hasta un 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Su mayor amplitud se asocia a disincronía sistólica, alteración de la relajación y menor capacidad de remodelado bajo tratamiento médico óptimo a los 3 y 6 meses. EL QRS ancho es un conocido predictor de mal pronóstico en el contexto de función sistólica VI reducida y su medida es clave en la posible indicación de terapia de resincronización. Hasta la fecha, su papel en contexto de función sistólica preservada está menos definido.
El objetivo primario de este análisis conjunto post hoc de los pacientes con insuficiencia cardiaca de los ensayos DAPA HF (pacientes ambulatorios con FEVI ≤40%, CF II-IV y NTproBNP elevado) y DELIVER (pacientes ambulatorios u hospitalizados, FEVI > 40%, CF II-IV, NTproBNP elevado y alteración estructural cardiaca) fue evaluar el efecto de dapagliflozina en función de la duración del QRS en todo el espectro de función sistólica VI de acuerdo al objetivo primario de mortalidad cardiovascular, hospitalización por IC o descompensación que precisase atención médica urgente con diuréticos endovenosos. Se excluyeron los pacientes con ritmo de marcapasos y terapia de resincronización cardiaca y se distribuyeron los grupos de acuerdo con duración del QRS < 120 ms, 120-149 ms y ≥150 ms de acuerdo a los registros reportados por los investigadores en las visitas de screening.
En total, 4008 pacientes tenían insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), y 5816 tenían IC con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (ICFElr/FEp). La duración del QRS fue <120 ms en 7039 pacientes (71.7%), 120-149 ms en 1725 (17.6%) y ≥150 ms en 1060 pacientes (10.8%). La proporción de pacientes con QRS ancho fue mayor en los pacientes con ICFEr (23% QRS 120-149 ms y 15.8% QRS ≥ 150 ms vs 13.8% y 7.3% respectivamente en los pacientes con ICFElr/FEp). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 23 meses.
Globalmente, los pacientes con QRS más ancho presentaron menor FEVI media y mayor duración de IC, mayores valores de NTprpBNP y menor presencia de fibrilación auricular que el grupo con QRS < 120 ms. En el grupo con FEVI reducida el grupo con QRS más ancho asoció más frecuentemente implante de DAI previo.
La incidencia del evento primerio de muerte cardiovascular o empeoramiento de IC aumentó de forma proporcional a la amplitud del QRS basal: 9,2 (IC 95%:8.7-9.7), 14.3 (13-15.7) y 15.9 (14.1-17.9) por 100 pacientes-año en los grupos <120 ms, 120-149 ms y ≥150 ms, respectivamente. Este gradiente en las tasas de eventos se observó tanto en la ICFEr como en la ICFElr/ICFEp.
Dapagliflozina 10 mg/día en comparación con placebo redujo el riesgo del evento primario de forma consistente en todos los subgrupos definidos por amplitud de QRS (HR 0.75 [IC 95%:0,67-0,85], 0.79 [0,65-0,96] y 0.89 [0,70-1,13] de acuerdo a QRS < 120, 120-149 y ≥150 ms, respectivamente; p interacción=0.28), con un efecto independiente de la FEVI. El efecto observado fue cuantitativamente mayor en los pacientes con riesgo mayor y QRS más ancho (NNT 18) que en aquellos con una tasa de eventos menor y QRS < 120 ms (NNT 24).
En conclusión, en una muestra amplia como la que permite este análisis conjunto de los ensayos DAPA HF y DELIVER, la prolongación del intervalo QRS medido en el electrocardiograma de superficie se asoció a peor evolución de la insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección VI. Dapagliflozina fue eficaz de forma consistente en la reducción del objetivo combinado de mortalidad cardiovascular y empeoramiento significativo de insuficiencia cardiaca en todos los subgrupos analizados.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. . - Effects of dapagliflozin according to QRS duration across the spectrum of left ventricular ejection fraction: An analysis of DAPA-HF and DELIVER
David Crémer Luengos
