Dapagliflozina ha demostrado reducir la morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca, diabéticos y no diabéticos, independientemente de su fracción de eyección ventricular izquierda. Añadidamente, los estudios DAPA MODA y DACAMI han demostrado su potencial para mejorar las funciones sistólica y diastólica y promover el remodelado inverso en subgrupos de pacientes con disfunción sistólica VI severa o post-IAM.
El strain ecocardiográfico es una técnica de medición avanzada accesible y reproducible que permite una evaluación más precisa del rendimiento miocárdico en el contexto de la insuficiencia cardiaca más allá de la fracción de eyección.
Partiendo de la evidencia de que el uso de dapagliflozina en pacientes diabéticos se ha asociado a un aumento significativo del strain ventricular, el estudio DAPA-ECHO ha tenido como objetivo evaluar su efecto en diferentes parámetros de strain ecocardiográfico en pacientes no diabéticos con IC y fracción de eyección reducida (ICFEr) o ligeramente reducida (ICFElr).
Este ensayo aleatorizado, prospectivo, unicéntrico y abierto comparó a pacientes ambulatorios consecutivos no diabéticos con ICFEr o ICFElr que tras mantener 6 meses de tratamiento médico óptimo de acuerdo con las Guías Europeas de 2020 (betabloqueantes, IECAs/ARAII/ARNI y ARM) se aleatorizaron a recibir dapagliflozina en comparación con mantener TMO sin iSGLT2. El criterio de valoración primario fue la presencia de una modificación significativa del strain longitudinal global del ventrículo izquierdo, de su función diastólica (medida como strain auricular izquierdo máximo) y del strain global ventricular derecho a los 3 y 6 meses de seguimiento. Las mediciones ecocardiográficas fueron realizadas por un experto ciego a la asignación de tratamiento.
Se recogió información adicional sobre mortalidad total y cardiovascular, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, ECG, tensión arterial, clase funcional NYHA, NTproBNP y necesidad de ajuste de tratamiento como criterios de valoración exploratorios de eficacia y seguridad.
En total, se incluyeron 88 pacientes (38% con ICFElr) que fueron aleatorizados en dos grupos equilibrados a iniciar dapagliflozina (n=44) o continuar con TMO (n=44). La edad media fue de 68±13 años, con un 47% CF > II NYHA. El 35% tenían antecedente de enfermedad coronaria. Basalmente su filtrado glomerular medio fue de 68 ml/min y el NTproBNP 845 pg/ml (400-1850).
Desde el punto de vista ecocardiográfico basalmente el grupo de estudio presentó dilatación auricular izquierda (Vol AI indexado 51±19 ml/m2) y disfunción sistólica VI moderada (FEVI media 37 ±10%), con una dinámica ventricular derecha prácticamente normal (TAPSE 19 ± 4 mm). Se apreciaron valores disminuidos en todos los parámetros de strain evaluados (VI longitudinal global, VI pared lateral, AI y VD).
Tras 6 meses de seguimiento – en un efecto ya visible a los 3 meses -, todos los valores de strain mejoraron significativamente en el grupo tratado con dapagliflozina, mientras que hubo una mejora no significativa en el grupo de TMO. Cuando se comparó la modificación de los parámetros de strain durante el seguimiento en pacientes con ICFEr e ICFElr, sólo el efecto principal del tratamiento resultó estadísticamente significativo en ambos grupos (p < 0,0001), indicando una diferencia significativa entre dapagliflozina y TMO.
En los parámetros exploratorios, el grupo tratado con dapagliflozina presentó en el seguimiento un mayor porcentaje de pacientes con mejoría de clase funcional (7% vs 2%) y una reducción más llamativa de las cifras de NTproBNP (-560 pg/ml vs -90 pg/ml), sin diferencias en la tensión arterial.
En conclusión, este estudio proporciona los primeros datos sobre el efecto beneficioso de dapagliflozina en pacientes no diabéticos con ICFEr y ICFElr tomando como referencia la técnica ecocardiográfica de strain. Los iSGLT2 se han demostrado beneficiosos en la modulación de factores promotores de fibrosis miocárdica (citoquinas inflamatorias, estrés oxidativo …) y existe correlación del strain global ventricular izquierdo como marcador precoz de remodelado inverso presumiblemente en relación con su extensión. Por otra parte, es posible que parte del beneficio haya podido deberse a su efectos natriurético y osmótico, al reducir precarga y postcarga y disminuir los parámetros de deformación dependientes de volumen intracavitario.
Con estos resultados cabe plantearse el uso sistemático de los parámetros de strain auricular y ventriculares en la detección precoz del beneficio y la monitorización del tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardiaca más allá del mero cálculo de la fracción de eyección.
Referencias:
- JACC: Cardiovascular Imaging. - Dapagliflozin Effects on Cardiac Deformation in Heart Failure and Secondary Clinical Outcome
David Crémer Luengos
