Las hospitalizaciones repetidas en los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica VI ligeramente reducida o preservada asocian una mayor morbimortalidad. También se ha demostrado que las descompensaciones que requieren tratamiento ambulatorio diurético endovenoso repetidamente tienen un impacto deletéreo en la evolución.
En el ensayo multicéntrico DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure), dapagliflozina alcanzó el objetivo primario demostrando una reducción significativa del evento combinado de tiempo a la primera descompensación por IC y mortalidad cardiovascular. La población incluyó 6263 pacientes en clase funcional II a IV, 43.9% mujeres, reclutados de forma ambulatoria o tras una hospitalización reciente, con edad media 71.7 años, FEVI ligeramente reducida o conservada (FEVI>40%), FG>25 ml/min y elevación de NTproBNP >300 pg/ml en ritmo sinusal o > 600 pg/ml en presencia de fibrilación auricular, con un seguimiento medio de 2.3 años.
Este subanálisis preespecificado pretende valorar su beneficio en la reducción de eventos totales de descompensación de insuficiencia cardiaca (primer episodio y siguientes de hospitalización o consulta con necesidad de tratamiento diurético endovenoso) y mortalidad cardiovascular
Para el análisis, se utilizó el enfoque de tasas proporcionales de Lin, Wei, Yang y Ying (LWYY) y un modelo conjunto de fragilidad para examinar el efecto de dapagliflozina en pacientes con diferentes características y riesgos basales.
Como es habitual, también se analizaron múltiples subgrupos para comprobar la homogeneidad del beneficio, incluida grupos de acuerdo a FEVI con puntos de corte en 45, 54 y 70%.
Resultados: se produjeron 1057 episodios de descompensación recurrente de IC y muerte cardiovascular en el grupo placebo frente a 815 en el grupo de dapagliflozina. La mayor parte de los pacientes presentaron 1 ó 2 descompensaciones, con un máximo de 16. Los pacientes con más episodios de IC presentaban mayor edad y características de mayor severidad: mayor frecuencia cardiaca, nivel de NTproBNP, peor función renal, más hospitalizaciones previas por IC y peor puntuación en el test Kansas City de calidad de vida. También presentaban mayor incidencia de comorbilidades como diabetes, ictus previo y fibrilación auricular.
Respecto a los pacientes sin episodios de IC no se apreciaron diferencias en la FEVI.
En el modelo LWYY, la razón de riesgo de IC y muerte cardiovascular para dapagliflozina en comparación con placebo fue de 0,77 (IC 95%:0,67-0,89; p<0,001) en comparación con una razón de riesgo de 0,82 (IC 95%:0,73-0,92; p<0,001) en un análisis tradicional del tiempo transcurrido hasta el primer evento. El beneficio se observó mayoritariamente sobre la hospitalización con una tendencia no significativa a la reducción de la mortalidad.
En el modelo conjunto de fragilidad, la razón de riesgo fue de 0,72 (IC 95%,0,65-0,81; p<0,001) para el total de descompensaciones de IC con una tendencia no significativa a la reducción de mortalidad cardiovascular 0,87 (IC 95%,0,72-1,05; p=0,14) para la muerte cardiovascular.
Los resultados fueron similares considerando sólo el total de hospitalizaciones por IC (sin incluir las visitas urgentes por IC) y muerte cardiovascular.
El beneficio fue consistente en todos los subgrupos valorados (según sexo, clase funcional, NTproBNP, presencia o no de diabetes, FG basal, hospitalización reciente …). No se apreciaron diferencias en función de los grupos de FEVI especificados (confirmando el beneficio de dapaglifozina en pacientes con FEVI más elevada).
Simplificando la conclusión, en esta población el uso de dapagliflozina 10 mg/día supone un aumento de 2.2 meses libres de eventos para un seguimiento a 3 años.
En un análisis post hoc, respecto a los pacientes sin descompensaciones se apreció un incremento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes en cuyo primer evento se necesitó emplear terapia diurética endovenosa (HR 1.67; IC 95%, 0,9-3.12) y muy superior si necesitaron ingreso hospitalario (HR 5.7; IC 95%, 4,95-6,56) , corroborando su posible utilidad para definir un grupo de peor pronóstico a vigilar de forma más estrecha en el seguimiento.
En conclusión, en el ensayo DELIVER dapagliflozina redujo significativamente la tasa de episodios totales de descompensación de IC (primera y posteriores hospitalizaciones y visitas urgentes requiriendo diréticos endovenosos) independientemente de las características de los pacientes, incluída la FEVI.
Referencias:
Comentario de David Crémer Luengos
Licenciado en Mediciina y Cirugía. Universidad de Salamanca. Médico Especialista en Cardiología. Hospital Universitario Son LLàtzer. Palma de Mallorca. Máster en Bioética. Universidad de Barcelona. Máster en Insuficiencia Cardiaca. Universidad Católica San Antonio. Máster Internacional en Hipertensión Pulmonar. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Experto Universitario en Cardiopatías Familiares. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Profesor Asociado Práctica Clínica Cardiología. Facultad de Medicina. Universidad Islas Baleares. @CremerCardio
