Resumen:
Análisis preespecificado del conjunto de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática y NTproBNP elevado incluidos en los ensayos multicéntricos DAPA HF (fracción de eyección ventricular izquierda ≤40%) y DELIVER (FEVI >40%). El objetivo es examinar el efecto de dapaglifozina en las causas específicas de mortalidad cardiovascular y no cardiovascular a lo largo de todo el espectro de fracción de eyección ventricular izquierda.
Se analizaron las causas de muerte asignadas por los comités de seguimiento de los estudios en relación con la fracción de eyección ventricular izquierda basal, así como el efecto del tratamiento aleatorizado con dapagliflozina 10 mg/día sobre las causas de muerte en todo el espectro de FEVI mediante un modelo de regresión estadística.
En los 11 007 pacientes incluidos se produjeron 1628 muertes durante el seguimiento (edad media 71,7 años; 1139 hombres (70% del total). De ellas, 872 (53,5%) se atribuyeron a causa cardiovascular, 487 (29,9%) a causa no cardiovascular y 269 (16,5%) a causas indeterminables.
De los fallecimientos por causa cardiovascular, 289 (33,1% del grupo y 17,8% del total de muertes) se debieron a insuficiencia cardiaca, 441 (50,6%; 27,1% del tota) fueron muertes súbitas, 69 (7,9%; 4,2% del total) se debieron a ictus, 47 (5,4%; 2,9% del total) a infarto de miocardio y 26 (3,0%; 1,6% del total) se asignaron a otras causas.
La proporción de muertes de causa no cardiovascular fue mayor en el grupo de pacientes con mayor fracción de eyección basal.
Analizando toda la población de pacientes incluidos, el tratamiento con dapaglifozina se asoció de forma consistente a lo largo de todo el espectro de FEVI a una reducción de la mortalidad total así como de la mortalidad cardiovascular (HR 0,86; IC 95% 0,75-0,98 p=0,02), principalmente debido a una reducción en la incidencia de muerte súbita (HR 0,84; 95% IC 0,70-1,01 p=0,07) y de muerte por insuficiencia cardiaca (HR 0,88; IC 95% 0,70-1,11 p=0,30), apreciando escasas diferencias en la mortalidad por ictus e infarto de miocardio.
Comentario:
Es sabido de que los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ligeramente reducida o preservada tienen una mayor incidencia de mortalidad no cardiovascular que aquellos con FEVI reducida, probablemente en relación con su mayor comorbilidad. De todas formas, su incidencia de mortalidad cardiovascular también es elevada principalmente por progresión de insuficiencia cardiaca y muerte súbita y dado que el fallo de bomba y las arritmias malignas son menos frecuentes que en el grupo de pacientes con FEVI reducida, deben existir mecanismos alternativos que contribuyan decisivamente a esa evolución (hipertensión pulmonar, fracaso del ventrículo derecho, deterioro del filtrado glomerular …). En ese contexto, es deseable un conocimiento más preciso de los efectos de los iSGLT2 sobre los mecanismos hasta ahora poco explícitos que pueden producir un beneficio cardiovascular de amplio espectro.
El tratamiento con dapaglifozina ha demostrado reducciones significativas en la incidencia del evento combinado de mortalidad cardiovascular y empeoramiento de insuficiencia cardiaca (entendida como hospitalización o necesidad de tratamiento diurético endovenoso urgente) en los ensayos DAPA-HF y DELIVER. Ambos fueron realizados sobre pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática, NTproBNP elevado y fracción de eyección reducida y preservada respectivamente, aunque con una potencia estadística por separado insuficiente para establecer diferencias respecto a la mortalidad.
Con este análisis preespecificado se pretende valorar adecuadamente la utilidad de dapaglifozina sobre la mortalidad cardiovascular y sus causas específicas a lo largo de todo el espectro de FEVI.
Como era esperable, la proporción de muertes de causa cardiovascular fue mayor en el grupo de pacientes con menor fracción de eyección basal. En comparación con el grupo fallecido de causa no cardiovascular o indeterminada los pacientes con muerte cardiovascular tendieron a ser más jóvenes, con menor fracción de eyección, mayor proporción de ingresos previos por insuficiencia cardiaca, menor tensión sistólica y valores más elevados de NTproBNP.
El grupo con fracción de eyección más elevada (FE>60%) presentó una mayor proporción de muertes por causa no cardiovascular. Aun así, se observó un 39.6% de fallecimientos por causa cardiovascular (muerte súbita 19.1%, progresión de insuficiencia cardiaca 12.7%).
El efecto de dapaglifozina sobre la mortalidad cardiovascular (muy especialmente sobre la muerte súbita) fue consistente a lo largo de todos los rangos evaluados de FEVI (<40, 41-49, 50-59 y ≥60%). En el análisis de regresión se identifica una morfología de curva J para la reducción de muerte súbita con mayor beneficio para FEVI<35 ó >50%.
El uso de dapaglifozina no modificó la incidencia de muertes de causa no cardiovascular (HR 1,01; 95% IC 0,84-1,20 p=0,94).
En conclusión, en este metanálisis se confirma la eficacia de dapaglifozina en la reducción de mortalidad cardiovascular de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática y NTproBNP elevado, independientemente de su fracción de eyección ventricular izquierda.
Referencias:
Comentario del Dr. David Crémer Luengos
Licenciado en Mediciina y Cirugía. Universidad de Salamanca. Médico Especialista en Cardiología. Hospital Universitario Son LLàtzer. Palma de Mallorca. Máster en Bioética. Universidad de Barcelona. Máster en Insuficiencia Cardiaca. Universidad Católica San Antonio. Máster Internacional en Hipertensión Pulmonar. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Experto Universitario en Cardiopatías Familiares. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Profesor Asociado Práctica Clínica Cardiología. Facultad de Medicina. Universidad Islas Baleares. @CremerCardio
