Resumen:
Análisis preespecificado de pacientes del ensayo multicéntrico DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVES of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure) para examinar el beneficio clínico de dapaglifozina de acuerdo a la clase funcional basal así como las variaciones producidas por el tratamiento a lo largo del seguimiento.
Se examinaron los efectos del tratamiento con dapagliflozina según la clase funcional basal de los pacientes: NYHA II (n = 4713, 75% del total) frente NYHA III/IV (n = 1549, 24%) sobre la variable principal (muerte cardiovascular o empeoramiento de insuficiencia cardiaca que precisa ingreso o atención urgente) y las variables secundarias establecidas en el protocolo del estudio. También se evaluó el efecto de dapagliflozina sobre la evolución de la clase funcional NYHA a las 4, 16 y 32 semanas.
Una clase funcional basal NYHA más avanzada se asoció a mayor edad, sexo femenino, mayor carga de comorbilidad global y cardiovascular (fibrilación auricular, menor fracción de eyección de ventrículo izquierdo, ingresos previos y tiempo de evolución de IC, mayores niveles de péptidos natriuréticos, menor filtrado glomerular) y mayor uso de tratamiento con betabloqueantes, antagonistas mineralocorticoides y diuréticos del asa.
Los pacientes en clase funcional basal NYHA III/IV presentaron mayor riesgo que el grupo NYHA II de alcanzar la variable principal (HR 1,16 IC 95% 1,02-1,33, p=0.029] así como mayor probabilidad de muerte por todas las causas (HR 1,22 [1,06-1,40], p=0.006).
Dapagliflozina redujo la variable principal de muerte cardiovascular y empeoramiento de insuficiencia cardiaca en comparación con placebo de forma consistente, independientemente de la situación funcional basal (HR 0,81 [0,70-0,94] para NYHA II frente a HR 0,80 [0,65-0,98] para NYHA III; p interacción=0,921). Los pacientes tratados en NYHA III tuvieron un mayor incremento en las puntuaciones totales del cuestionario Kansas City a las 32 semanas de seguimiento (+4,8 [2,5-7,1]) frente a los pacientes en clase funcional basal II (+1,8 [0,7-2,9]; p interacción=0,011).
No hubo diferencias entre grupos en la buena tolerancia al tratamiento.
El uso de dapagliflozina frente a placebo se asoció con mayores probabilidades de mejoría de al menos una clase funcional NYHA (OR 1,32 [1,16-1,51]), así como de alcanzar clase I (OR 1,43 [1,17-1,75]) en el seguimiento a 32 semanas, apreciándose diferencias significativas de forma precoz desde la semana 4.
Comentario:
La clase funcional de los pacientes con insuficiencia cardiaca, pese a ser una valoración con componente subjetivo y con variabilidad interobservador, ha servido históricamente como un criterio de inclusión de los ensayos clínicos, para establecer la indicación del tratamiento farmacológico y no farmacológico y ha demostrado su utilidad como parámetro pronóstico de morbimortalidad independiente de la fracción de eyección.
En un metanálisis de ensayos clínicos de insuficiencia cardiaca y función sistólica VI reducida se ha observado una tendencia a la disminución del beneficio del tratamiento con iSGLT2 (empaglifozina – ensayo EMPEROR Reduced y dapaglifozina – ensayo DAPA HF) en clase funcional basal más avanzada. De ahí el interés en analizar de forma preespecificada dentro del estudio DELIVER el impacto del tratamiento con dapaglifozina de acuerdo a esa variable en una población con función sistólica ventricular izquierda > 40%.
El análisis de los datos ratifica el efecto pronóstico de la clase funcional basal respecto a la variable principal y la mortalidad total en una población con función sistólica ligeramente reducida o preservada bajo tratamiento óptimo en el contexto de un ensayo clínico.
El tratamiento con dapaglifozina se demostró efectivo y seguro de forma significativa, independientemente de la clase funcional basal. Además, aumentó de forma relevante la posibilidad de reducir al menos una clase o alcanzar NYHA I en el seguimiento de forma muy precoz.
Por otro lado, los pacientes en clase basal más avanzada reportaron mayores incrementos en el cuestionario Kansas City, reflejando un beneficio clínico relevante desde el punto de vista operativo. Entre las posibles explicaciones se apunta a que muchas de las comorbilidades que contribuyen a una mayor limitación funcional de la población de este estudio pueden ser favorablemente modificadas por los diversos mecanismos de acción propuestos para los iSGLT2.
De acuerdo con estos resultados, la presencia de una clase funcional avanzada en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica ligeramente reducida o preservada puede suponer una ventana de oportunidad para el uso de dapaglifozina.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Dapagliflozin and New York Heart Association functional class in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: the DELIVER trial.
Comentario del Dr. David Crémer Luengos
Médico especialista en Cardiología. Hospital Universitario Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Profesor asociado Facultad de Medicina. Universitat Illes Balears.
