ECG 10 abril 2023

Buenos días. ECG realizado con calibración convencional. En la mayor parte del registro vemos estimulación ventricular (QRS ancho) mediada por MCP normofuncionante programado a unos 70 l.p.m. (cumple regla TBC, las espigas -pequeñas porque está en modo bipolar- se ven con nitidez en V2 ), pero en los tres últimos complejos hay QRS estrecho correspondiente a un ritmo propio (con una frecuencia ventricular de 75 l.p.m) que bien podría ser sinusal (porque las ondas P que preceden a cada uno de esos 3 complejos ventriculares tienen una morfología idéntica (que no me hace pensar en otro origen) anchura normal, hay PR normal constante, QT normal y sin alteraciones de la repolarización (que sólo pueden ser valorables en este tramo de ritmo propio).
El registro está algo artefactado y dificulta un poco la interpretación. Pero creo que no hay actividad auricular cuando el MCP funciona, ni organizada ni desorganizada, sino que hay disfunción sinusal con paro sinusal (o bien bloqueo sino-auricular completo) y esa es la razón por la que se ha implantado el dispositivo que es secuencial y cuando detecta actividad auricular se inhibe y se impone el ritmo propio (es verdad que previo al último complejo ancho parece haber una onda P y sin embargo el MCP estimula con un periodo AV muy corto… pero es un fenómeno aislado y además precede a la instauración del ritmo propio, así que quizá haya que corregir algo en la programación del MCP pero no creo que invalide la normofunción global de éste). Por tanto creo que este electro no es motivo para plantear anticoagulación y el paciente puede irse a casa.
Muchas gracias y un saludo.

Buenos días: ECG realizado en condiciones estándar de calibración. En el papel lo vemos todo muy vibrado, no hay dos voltajes iguales, de modo que cuesta cogerle el punto al trazado por lo que comprendo las dudas que plantean en la planta de origen del ingreso. Y, para empezar, señalar que ante la duda sería más seguro para nuestro paciente anticoagularle y si luego hay que quitarle el fármaco se le retira que dejarle sin nada y arrepentirnos tras el ICTUS. Ya de paso, con el empuje de la vibración, aprovecho para pedir un minicurso de filtros para marcapasos xq es un tema que nos vendría muy bien controlar a muchos enfermeros.
Y de pleno nos metemos en análisis del ritmo: Por un lado, empezamos viendo complejos QRS anchos y rítmicos, de alguna manera homogéneos, que parecen mediados por el marcapasos y cuya confirmación podemos ver en V2 donde se distingue una espiga pequeña típica de los MP bipolares. Llama la atención que el PR hasta que salta el MP es muy corto. En los tres últimos complejos cambia la amplitud del QRS en lo que supongo que es un cambio de programación del marcapasos.
La actividad auricular es la madre del cordero de este electro. Al final de la tira, en las últimas precordiales, de v4 a v6 vemos un claro ritmo sinusal. Siguiendo por la tira de ritmo desde el final hacia el principio y sacando flechitas de esas P vemos en II que podemos ubicar dos de esas P en los complejos que les preceden a esos tres últimos complejos no estimulados. Le he intentado poner imaginación y encontrar más ondas P pero no he visto en otras derivaciones. Aquí hay que señalar que sería muy óptimo repetir el electro si es que podemos sacar uno mejor.
Por tanto creo que en el registro vemos dos partes: Una primera en el que el aparato estimula en ventrículo en modo VVI (porque no detecta actividad auricular), otra de transición en la que detecta dos ondas P (modo VDD) y les mete una estimulación seguida rápida y una última parte en la que el aparato observa pero no actúa porque siguen apareciendo esas P y luego son seguidos de complejos QRS.
En la parte que no hay actividad auricular teniendo en cuenta que el marcapasos tampoco la busca puede ser razonable pensar que exita una FA. Viendo este electro a mí me parece que simplemente no funcionan las aurículas con lo que creo que puede descartarse la anticoagulación, y respecto al funcionamiento global del dispositivo podemos decir que es óptimo porque no hay taquis ni bradis ni caos.

Un saludo

Buenas noches. Ecg bien calibrado. Se ven 2 ritmos, en la primera parte de la tira es un ritmo de estimulación mediado por MPS en modo VDI sin signos de actividad auricular ni secuencial ni disociada,con la linea isoelectrica vibrada pero sin ninguna actividad auricular previa al QRS estimulado, salvo en las precordiales derechas ( de v1 a v3) mejor en el último complejo ,donde se ven ondas p pegadas al complejo estimulado creando complejos de fusión ( son un poco más estrechos en la tira de Dll, que indica que se fusiona la actividad propia con la estimulada ) En precordiales izquierdas de v4 a v6 el MPS se ha inhibido porque detecta que aparece el ritmo propio. En resumen alterna ritmo sinusal con ritmo de estimulación mediado por MPS en modo VDI . Diría que le han puesto un MPS por un sindrome bradi-taqui donde alterna ritmo sinusal con arritmia supra tipo FA y pausas, debe llevar un DDD que cambia de modo según las necesidades. En este caso si procede anticoagular.

Parece un MP secuencial que no estimula desde ápex VD (quizá subepicárdico) positivas derivaciones inferiores.El diagnóstico del paciente podría ser una disfunción sinusal o una FA, por lo que el MP se inhibe bien cuando reconoce ondas P, a veces estimula sin no hay P espera y estimula bien el Ventriculo,alguna vez confunde la T y vuelve a estimular sin respuesta por estar en PRefractario, pobablemente no hace bien el cambio de modo a VVI, habría que anticoagular.

Calibración correcta
Vemos actividad auricular, ondas P a unos 75 lpm, que están disociadas de la actividad ventricular (al principio del ECG la onda P está tras el QRS y al final del trazdo la vemos delante de los QRS)
Los QRS son todos de morfología similar, aunque los últimos parecen más estrechos¿?, estimulados por marcapasos (se ve bien la espícula en V2) no secuencial a 70 lpm. Por tanto en este momento el marcapasos está funcionando como VVI.
A falta de más información, el marcapasos está funcionando correctamente (salvo que nos digan que es VDD o DDD) y no es preciso anticoagular.

Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos. Ritmo no sinusal, FC 75 LPM, eje derecho +120°, aplicando el algoritmo TBC, no se observan bradicardia ni taquicardia. En la cara inferior se observa el electrocardiograma vibrado y con algunos puntos que sugieren artefacto de estumulacion que caen posterior al QRS en el segmento ST, la onda T, en la onda P a pesar de estar presente. Sin embargo, al ver las derivarciones precordiales se observa artefacto de estimulación que precede al QRS en V2 con buena captura y en el resto de las precordiales se observa un ritmo propio lo que habla de un buen sensado y se inhibe al ver el ritmo sinusal propio. Le echaria un vistazo a los electrólitos y la función renal por la morfologia de las ondas T en V1-V3 y por lo demás pensaria que está normofuncionante. Ante la duda, si tengo a la mano al servicio de cardiologia, se los comentaria. La duda siempre va a favor del paciente. Muchas gracias.

Por mi parte no tiene indicación de anticoagulación.

Hola, veo un ritmo de marcapasos bipolar a una frecuencia de 75 lxm, creo que normofuncionante, aunque debo profundizar los ritmos de marcapasos, ya que no los controlo. Las ondas T picudas en V1-V3 me llaman la atención y me hacen pensar en una hiperpotasemia. Aparte, veo unas T negativas en DII-DIII bastante profundas, que me hacen pensar en un SCASEST, aunque imagino que en ritmo de marcapasos puede ser normal. Resumen, MCP normofuncionante con posible hiperpotasemia.

Buenos días. Ritmo sinusal, aunque al principio del trazado es el MP quien estimula el ventrículo, que sensa en aurículas y ventrículos y se inhibe correctamente. Al final del trazado la p se adelanta al MP y comienza la conducción propia con pr normal y qrs estrechos. Yo diría que el ecg está bien hecho aunque vibrado, más en miembros. Que el MP es normofuncionante, aunque no está en apex de VD. ¿Por qué se ha colocado, tal vez por disfunción sinusal, sd. taq-bradicardia? Solamente por lo que veo no anticoagularía.

Aparte, añado que veo onda delta muy clara en II y III, quizás tenga un WPW, ya que esos complejos con onda delta tienen una P retrógrada, según veo, y ese QRS ancho no sería a causa de escape intrahisiano donde la P quedara oculta dentro del QRS y produjera una pseudo onda delta. La causa del marcapasos me decanto por síndrome bradi-taqui por enfermedad del nodo sinusal.

Ya es jueves así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Esta semana es difícil de ver. Se ve una rayita vertical justo antes del QRS de V2.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues: 
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. 
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la programación de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.



Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr



También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Ahora sí vamos con el ECG de esta semana. Lo primero que vamos a intentar responder es si el marcapasos funciona bien. Vemos una parte del ECG que tiene espigas y QRS. Todas las espigas van antes del QRS, y no hay espigas sin QRS. No cumple ningún criterio de TBC. Sí nos llama la atención que los QRS son positivos en cara inferior, así que sabemos que el cable no está en el ápex del VD sino en la parte alta del VD, probablemente en el tracto de salida o en el seno coronario. Si se puso ahí desde el principio no hay problema. Si se puso en el ápex el cable se ha soltado –éste se había puesto ahí-. Los últimos 3 QRS son estrechos y no tiene espigas delante. ¿por qué? Porque el paciente se ha puesto un poco más rápido, con conducción ventricular propio y el marcapasos se inhibe. Es decir. Marcapasos que funciona estupendamente.



¿Y el ritmo? Si nos fijamos precisamente en estos últimos QRS veremos que el paciente está en ritmo sinusal. P-QRS. ¿Por qué no los vemos cuando entra el marcapasos? Porque el paciente lleva un marcapasos VVI, que no es secuencial, no es capaz de ver la actividad auricular y estimular después, siempre con el mismo PR. Sino que estimula el ventrículo a la frecuencia mínima prefijada independientemente de lo que se encuentre. Si os fijáis en el último QRS de V1-3 se ve una onda delante del QRS estimulado con un PR mínimo. Ahí ha coincidido que la aurícula tocaba antes de que estimulara el ventrículo, sin embargo no le ha dado tiempo a atravesar el nodo AV y ya ha estimulado el cable de marcapasos. Espero haberme explicado. Así que no tiene ninguna arritmia supraventricular que precise anticoagulación. @HiguerasJavier

Para los que sospecháis un cambio de ritmo o disfunción sinusal o subo este ECG con las ondas p señaladas con flechas azules por todo el ECG. Sí que hay ondas P. No hay disfunción sinusal. Solo que el marcapasos monocameral nos las machaca y no las vemos.

Y con este ECG hemos visto que con la regla TBC a nadie os ha entrado dudas de que el marcapasos no funcione bien. Nadie ha tenido dudas. Lo que no habéis visto tan bien son las ondas p escondidas... Pero eso es muy positivo (la primera parte ;-) @HiguerasJavier

Acabose...yo creía que a un paciente con ondas p ...no le ponían un VVI que siempre llevaban un DDD o un VDD . Y si que me llamó la atención esa onda T rarota pero pensé que podría ser por conduccion retrógrada ( me parecían negativas y al marcarlas tú ya me parecen positivas en cara inferior ( de arriba a abajo) La verdad es que no me imaginaba saliendo con VVI un paciente que no sea una FA y a partir de ahí pues es cuestión de echarle imaginación... :) Gracias.