Sildenafilo: para qué sirve, dosis en hipertensión pulmonar, mecanismo de acción y presión arterial (2026)

Q: ¿Para qué sirve el sildenafilo?

Tiene dos usos autorizados con presentaciones y dosis distintas. En cardiología y neumología, la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, a 20 mg tres veces al día, para mejorar la capacidad de esfuerzo; también está autorizado en niños de 1 a 17 años con hipertensión arterial pulmonar. En urología y atención primaria, la disfunción eréctil, a 25-100 mg a demanda. En la hipertensión pulmonar, el tratamiento lo inicia y controla un médico con experiencia, habitualmente en una unidad de referencia. No es un antihipertensivo sistémico, aunque baje ligeramente la presión arterial.

Q: ¿Se puede subir el sildenafilo a 80 mg tres veces al día?

Fuera de ficha técnica en España, que fija 20 mg tres veces al día. El estudio de Hoeper, publicado en 2024, comparó 5, 20 y 80 mg tres veces al día en 385 adultos: 80 mg no fue inferior a 5 mg en mortalidad (HR 0,51; IC 99,7 % 0,22-1,21), retrasó el empeoramiento clínico frente a 5 mg (HR 0,44) y mejoró algo más la distancia en 6 minutos (18,9 m), pero no se diferenció de 20 mg en mortalidad, empeoramiento clínico ni distancia, y los abandonos por efectos adversos fueron numéricamente más frecuentes con 80 mg. Con esos datos, la FDA retiró la dosis de 5 mg, mantuvo 20 mg tres veces al día como dosis recomendada y permite titular hasta 80 mg si hace falta. En los estudios SUPER-1 y SUPER-2 ya se habían usado dosis de hasta 80 mg. La decisión de subir se toma en la unidad de hipertensión pulmonar.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción del sildenafilo?

El óxido nítrico del endotelio activa la guanilato ciclasa soluble del músculo liso, que produce GMP cíclico; el GMP cíclico relaja la fibra muscular y la fosfodiesterasa tipo 5 lo degrada. El sildenafilo inhibe de forma selectiva esa fosfodiesterasa, de modo que el GMP cíclico dura más y la vasodilatación es mayor. En la hipertensión arterial pulmonar, en la que el endotelio produce menos óxido nítrico y la fosfodiesterasa 5 está aumentada en la circulación pulmonar, el efecto se traduce en menor presión y resistencia pulmonares. Es unas 4.000 veces más selectivo por la fosfodiesterasa 5 que por la 3, la del miocardio, y tiene algo de afinidad por la 6 de la retina, de ahí la visión azulada que describen algunos pacientes. Su semivida es de 3-5 horas.

Q: ¿El sildenafilo baja o sube la presión arterial?

La baja, de forma leve y transitoria, y no la sube. La magnitud depende de la dosis y de quién la toma. Con la dosis de la hipertensión pulmonar, 20 mg tres veces al día, la ficha técnica no observó reducciones de la presión sistólica ni de la diastólica. Con 80 mg tres veces al día de forma crónica, el descenso medio fue de 9,4 mmHg de sistólica y 9,1 mmHg de diastólica en pacientes con hipertensión sistémica, y de 2 mmHg en sistólica y en diastólica en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. La cifra de 8,4 mmHg de sistólica y 5,5 mmHg de diastólica en decúbito, que en la mayoría de los casos no tiene efecto clínico, corresponde a una dosis única de 100 mg y consta en la ficha técnica de la presentación para la disfunción eréctil; en hipertensos tratados con amlodipino, esos 100 mg bajaron la presión 8/7 mmHg más, una magnitud parecida a la del sildenafilo solo. El descenso puede ser relevante con alfabloqueantes —sobre todo en las 4 horas siguientes a la toma—, con depleción de volumen, con obstrucción grave al tracto de salida del ventrículo izquierdo, con alteración del control autónomo y, sobre todo, con nitratos o riociguat, con los que está contraindicado. Está contraindicado con presión arterial inferior a 90/50 mmHg.

Q: ¿Qué dosis de sildenafilo puede tomar un paciente hipertenso?

Para la disfunción eréctil, la dosis habitual: 50 mg a demanda, alrededor de una hora antes de la actividad sexual, con posibilidad de bajar a 25 o subir a 100 mg, una vez al día como máximo. La ficha técnica no encontró diferencias en el perfil de efectos adversos con diuréticos, betabloqueantes, IECA, ARA II, calcioantagonistas ni otros antihipertensivos. Hay tres excepciones: con alfabloqueantes se empieza con 25 mg y con el paciente estable con el alfabloqueante; con sacubitrilo/valsartán el descenso de presión es mayor y se inicia con precaución; y con cualquier nitrato está contraindicado. Tampoco debe usarse si la actividad sexual está desaconsejada —angina inestable o insuficiencia cardiaca grave— ni tras un ictus o un infarto recientes. En el paciente coronario, la ficha técnica recoge un estudio hemodinámico con una dosis oral única de 100 mg en 14 pacientes con al menos una estenosis coronaria superior al 70 %: la presión sistólica y la diastólica en reposo bajaron un 7 % y un 6 %, la presión sistólica pulmonar media un 9 %, y no hubo efecto sobre el gasto cardiaco ni sobre el flujo en las arterias estenosadas. Tampoco se comunicaron efectos relevantes sobre el electrocardiograma con dosis únicas de hasta 100 mg ni con 80 mg tres veces al día de forma crónica. En el seguimiento poscomercialización de la indicación de disfunción eréctil, la ficha técnica sí registra casos de infarto de miocardio, angina inestable, muerte súbita cardiaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, hipertensión e hipotensión, en su mayoría en pacientes con factores de riesgo cardiovascular previos y muchos durante o poco después de la relación sexual, sin que se pueda determinar si están relacionados con el fármaco o con esos factores.

Q: ¿Por qué no se puede combinar con nitratos ni con riociguat?

Porque actúan sobre la misma vía y la suma produce hipotensión grave. Los nitratos generan óxido nítrico y el riociguat estimula directamente la guanilato ciclasa soluble: los dos aumentan la producción de GMP cíclico, y el sildenafilo impide su degradación. La ficha técnica contraindica los nitratos en cualquier forma —incluida la nitroglicerina sublingual de rescate y el nitrito de amilo— y el riociguat. En urgencias, ante un dolor torácico, hay que preguntar por la toma reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 antes de dar un nitrato; el margen habitual que se maneja es de 24 horas para el sildenafilo. Para pasar de sildenafilo a riociguat en la hipertensión pulmonar se deja un lavado de al menos 24 horas.

Q: ¿En qué se diferencian el sildenafilo y el tadalafilo en la hipertensión pulmonar?

Los dos inhiben la fosfodiesterasa 5; el sildenafilo se toma tres veces al día y el tadalafilo una vez al día, por su semivida más larga. La diferencia que recoge la guía ESC/ERS 2022 está en la combinación inicial con un antagonista de la endotelina: ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo tienen clase I con nivel de evidencia B propio, por los estudios AMBITION y TRITON; las combinaciones con sildenafilo tienen clase IIa, nivel B. El sildenafilo es el único de los dos con presentación intravenosa y con estudio añadido al epoprostenol, el estudio PACES. En monoterapia inicial, en el paciente con comorbilidades cardiopulmonares, cualquiera de los dos es una opción (clase IIa, nivel C).

Q: ¿Qué efectos adversos tiene el sildenafilo?

Los más frecuentes en los estudios de hipertensión pulmonar, en al menos el 10 % y más que con placebo, fueron la cefalea, la rubefacción, la dispepsia, la diarrea y el dolor en las extremidades. Son frecuentes también la congestión nasal, la epistaxis y las alteraciones visuales transitorias, como la visión azulada o borrosa. La ficha técnica pide suspenderlo de inmediato ante una pérdida brusca de visión —por la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica— y consultar si una erección dura más de 4 horas. En la hipertensión pulmonar puede aumentar el sangrado al iniciarlo en pacientes que ya toman un antagonista de la vitamina K, sobre todo en la asociada a enfermedad del tejido conjuntivo, y si aparece edema pulmonar hay que pensar en una enfermedad venooclusiva pulmonar. A largo plazo, la extensión abierta del estudio SUPER-1 mantuvo el mismo perfil hasta 3 años, con el 87 % de los 183 pacientes que seguían en tratamiento tomando 80 mg tres veces al día. Los abandonos del estudio aleatorizado dependieron de la dosis: 2,9 % con 20 mg, 3,0 % con 40 mg y 8,5 % con 80 mg tres veces al día, frente al 2,9 % con placebo. En el estudio PACES, añadido a epoprostenol, las retiradas por efectos adversos fueron del 5,2 % con sildenafilo y del 10,7 % con placebo, y las reacciones nuevas más frecuentes fueron la hiperemia ocular, la visión borrosa, la congestión nasal, los sudores nocturnos, el dolor de espalda y la sequedad de boca.

Q: ¿Se puede usar el sildenafilo en la hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda o por enfermedad pulmonar?

En la asociada a cardiopatía izquierda, no: la guía ESC/ERS 2022 no recomienda los fármacos de la hipertensión arterial pulmonar, y en concreto no recomienda los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en la hipertensión pulmonar poscapilar aislada con fracción de eyección conservada (clase III, nivel C); en la hipertensión pulmonar persistente tras corregir una valvulopatía se describieron problemas de seguridad con sildenafilo. En la hipertensión pulmonar grave asociada a enfermedad pulmonar intersticial, la guía permite considerarlo con decisión individualizada en un centro de referencia (clase IIb, nivel C). La ficha técnica sólo lo autoriza en la hipertensión arterial pulmonar, y no lo recomienda en formas distintas de la idiopática, la asociada al tejido conjuntivo y la asociada a cardiopatía congénita.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

El sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5: impide que se degrade el GMP cíclico que genera el óxido nítrico y relaja el músculo liso vascular, sobre todo en el lecho pulmonar. En cardiología su indicación es la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, a la dosis de 20 mg tres veces al día, cada 6-8 horas; la misma molécula, a 25-100 mg a demanda, es un tratamiento de la disfunción eréctil. No necesita ajuste inicial por la función renal, está contraindicado en la insuficiencia hepática grave y nunca se combina con nitratos, donadores de óxido nítrico, nicorandil ni riociguat, por el riesgo de hipotensión grave. Baja de forma leve y transitoria la presión arterial sistémica, aunque con la dosis de 20 mg tres veces al día su ficha técnica no observó descensos de la sistólica ni de la diastólica. Esta ficha reúne la dosis en la hipertensión pulmonar y cuándo se usan dosis más altas, las interacciones, lo que hay que saber en el paciente hipertenso o coronario y lo que dicen las guías.

Sildenafilo: para qué sirve, dosis en hipertensión pulmonar, mecanismo de acción y presión arterial (2026)

📌 Sildenafilo de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica): hipertensión arterial pulmonar en adultos en clase funcional II y III de la OMS, para mejorar la capacidad de esfuerzo, con eficacia demostrada en la forma idiopática y en la asociada a enfermedad del tejido conjuntivo; y en niños de 1 a 17 años con hipertensión arterial pulmonar. La ficha técnica no ha establecido la eficacia en la clase funcional IV ni el balance beneficio-riesgo en la clase funcional I, y si la situación clínica se deteriora pide reconsiderar los tratamientos que se recomiendan de entrada en las etapas más graves, como el epoprostenol. En otras presentaciones y dosis, disfunción eréctil.
Dosis en la hipertensión arterial pulmonar: 20 mg tres veces al día, cada 6-8 horas, con o sin alimentos (ficha técnica). Por vía intravenosa, 10 mg tres veces al día en inyección en bolo, sólo mientras un paciente ya tratado con la forma oral, y clínica y hemodinámicamente estable, no pueda tomarla por boca: son 12,5 mL de un vial de 20 mL que contiene 10 mg, sin dilución ni reconstitución. La ficha técnica no ha establecido la seguridad ni la eficacia de dosis intravenosas superiores a 10 mg tres veces al día, y las reducciones por interacción de esa vía son sus propias dosis (10 mg dos veces al día con eritromicina o saquinavir; 10 mg una vez al día con claritromicina, telitromicina o nefazodona). La equivalencia con los 20 mg orales procede de datos farmacocinéticos: no hay estudios clínicos que demuestren una eficacia comparable.
Dosis en niños de 1 a 17 años (ficha técnica): 10 mg tres veces al día si pesan 20 kg o menos y 20 mg tres veces al día si pesan más de 20 kg, sin superar nunca las dosis recomendadas, porque en la extensión a largo plazo del estudio pediátrico se observó más mortalidad con dosis superiores. El comprimido de 20 mg no debe usarse cuando hay que administrar 10 mg tres veces al día; para eso está el polvo para suspensión oral de 10 mg/mL, comercializado en España (CIMA). No hay datos por debajo del año de edad, la solución inyectable no está indicada en menores de 18 años y, fuera de sus indicaciones autorizadas, el sildenafilo no debe usarse en la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, porque los riesgos superan los beneficios.
Dosis más altas: la ficha técnica española fija 20 mg tres veces al día. La FDA permite titular hasta 80 mg tres veces al día desde el estudio de Hoeper de 2024, que demostró la no inferioridad de 80 mg frente a 5 mg en mortalidad; frente a 20 mg no hubo diferencias.
Interacciones que cambian la dosis: con eritromicina o saquinavir, 20 mg dos veces al día; con claritromicina, telitromicina o nefazodona, 20 mg una vez al día; con ketoconazol, itraconazol o ritonavir, contraindicado; con inductores del CYP3A4, vigilar la eficacia (el bosentán reduce su exposición un 63 % en voluntarios sanos).
Riñón e hígado: sin ajuste inicial, incluso con aclaramiento <30 mL/min, ni en Child-Pugh A o B; si no se tolera, 20 mg dos veces al día. Contraindicado en la insuficiencia hepática grave.
Embarazo, lactancia y anticoncepción (ficha técnica, apartado 4.6): no hay datos en mujeres embarazadas. La ficha técnica no lo recomienda en mujeres en edad fértil a menos que usen medidas anticonceptivas adecuadas, y no debe utilizarse en el embarazo salvo que sea estrictamente necesario. En la lactancia, los datos de una mujer indican que el sildenafilo y su metabolito N-desmetilo pasan a la leche materna en cantidades muy bajas y no se esperan efectos adversos en el lactante, con valoración individual de la necesidad clínica. Al margen del fármaco, el motor de la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca recoge que el embarazo está contraindicado en toda hipertensión arterial pulmonar activa y que la anticoncepción eficaz doble es obligatoria (ESC/ERS 2022, clase I, nivel de evidencia C).
Contraindicaciones (ficha técnica): nitratos, donadores de óxido nítrico y nicorandil en cualquier forma; riociguat; inhibidores más potentes del CYP3A4; pérdida de visión en un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica; insuficiencia hepática grave; ictus o infarto de miocardio recientes; hipotensión grave (<90/50 mmHg).
Presión arterial: con la dosis de 20 mg tres veces al día la ficha técnica no observó descensos de la sistólica ni de la diastólica; con 80 mg tres veces al día de forma crónica, el descenso medio fue de 9,4/9,1 mmHg en pacientes con hipertensión sistémica y de 2/2 mmHg en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Más acusado con alfabloqueantes, sobre todo en las 4 horas siguientes a la toma, según la ficha técnica de la presentación para la disfunción eréctil.
Efectos adversos muy frecuentes (≥10 %, ficha técnica): cefalea, rubefacción, dispepsia, diarrea y dolor en una extremidad. De frecuencia no conocida, en la experiencia poscomercialización: hipotensión, neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, oclusión vascular retiniana, defectos del campo visual, pérdida súbita de audición y priapismo.
Sobredosis (ficha técnica, apartado 4.9): con dosis únicas de hasta 800 mg en voluntarios sanos las reacciones adversas fueron las mismas que con dosis más bajas, pero más frecuentes y más graves; desde los 200 mg en dosis única aumentan la cefalea, la rubefacción, el mareo, la dispepsia, la congestión nasal y los trastornos visuales. El tratamiento es de soporte: el sildenafilo se une intensamente a las proteínas plasmáticas y no se elimina por orina, de modo que no se espera que la diálisis renal acelere su aclaramiento.
Retirada: la ficha técnica aconseja una reducción gradual y seguimiento estrecho, aunque los datos no muestran rebote.
Seguimiento: el motor de la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca fija evaluaciones trimestrales durante los primeros 12 meses y un cateterismo cardiaco derecho de control a los 3-6 meses; si la respuesta es insuficiente, se añade un fármaco de clase distinta, un antagonista del receptor de la endotelina si el paciente estaba con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5. El objetivo es el perfil de riesgo bajo: clase funcional I-II, más de 440 m en la prueba de 6 minutos y NT-proBNP por debajo de 300 ng/L. Antes de escalar conviene descartar causas corregibles: anemia, hipotiroidismo, infección activa e incumplimiento.
Condición de prescripción en España (CIMA, 29 de septiembre de 2026): las presentaciones con la indicación de hipertensión arterial pulmonar son de uso hospitalario —seis de comprimidos de 20 mg, la solución inyectable y el polvo para suspensión oral—; las de 25, 50 y 100 mg, las de la disfunción eréctil, están sujetas a prescripción médica ordinaria.
Guías: ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías».

Bloque I · Práctica clínica

1 Qué es el sildenafilo y qué hace en la hipertensión arterial pulmonar

Sildenafilo es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5) aprobado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) en adultos. Su nombre internacional es sildenafil. Dentro de la clase de los iPDE5, comparte posición terapéutica con tadalafilo, aunque se diferencia de este en que se toma tres veces al día, frente a la dosis única diaria de tadalafilo, por su semivida más corta: 3 a 5 horas, según la ficha técnica. La molécula se desarrolló originalmente para la angina, derivó hacia la disfunción eréctil masculina y, a partir de 2005, encontró en la HAP su segunda indicación aprobada, respaldada por dos estudios aleatorizados con 545 pacientes en total, SUPER-1 y PACES. En España, los comprimidos de 20 mg son de uso hospitalario y sólo llevan la indicación de hipertensión arterial pulmonar; las presentaciones de 25, 50 y 100 mg para la disfunción eréctil están sujetas a prescripción médica ordinaria (CIMA, consultado el 29 de septiembre de 2026).

Tres beneficios definen su posición clínica en la HAP. El primero es la mejora de la capacidad de ejercicio: en SUPER-1, la distancia recorrida en 6 minutos (DR6M) aumentó 45 metros por encima del placebo tras 12 semanas (p<0,001). El segundo es la reducción hemodinámica: con 20 mg tres veces al día la presión arterial pulmonar media bajó 2,7 mmHg frente a placebo (p=0,04), y hasta 5,1 mmHg con 80 mg (p=0,0001), con una reducción de la resistencia vascular pulmonar proporcionalmente mayor que la de la resistencia sistémica (11,2 % frente a 7,2 % con 20 mg), según la ficha técnica. El tercero es su utilidad como componente de terapia combinada: añadido a epoprostenol intravenoso en el estudio PACES, redujo el riesgo de empeoramiento clínico del 19,5% al 6,2% en 16 semanas (p=0,002), con un incremento adicional del gasto cardíaco de 0,9 L/min.

Si ya prescribes sildenafilo en tu práctica, las secciones que siguen te ayudarán a afinar la selección del candidato, revisar el contexto de la escalada de dosis y gestionar con criterio las interacciones más relevantes. Si aún no lo haces, el bloque II ofrece el sustrato mecanístico y los datos de los estudios que explican por qué las guías europeas de 2022 lo mantienen como uno de los pilares del tratamiento de la HAP.

Ficha de la molécula · Sildenafilo (sildenafil)

Grupo farmacológico

Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5)

Mecanismo de acción

Bloquea la degradación del GMPc por PDE5 → GMPc sostenido → relajación de la musculatura lisa vascular pulmonar y reducción de la RVP

Vía de administración

Oral (comprimidos de 20 mg) e intravenosa (solución de 0,8 mg/mL: 10 mg, 12,5 mL, tres veces al día en bolo, sólo mientras no se pueda tomar por boca). Las dos son de uso hospitalario en CIMA

Dosis (HAP adultos)

Inicio y mantenimiento: 20 mg tres veces al día (TID), cada 6-8 horas. Hasta 80 mg TID fuera de ficha técnica en España, sólo en unidades especializadas (estudio de Hoeper 2024)

Indicaciones aprobadas

Hipertensión arterial pulmonar (HAP, grupo 1) en adultos con clase funcional OMS II y III, y en niños de 1 a 17 años

Estudios clave

SUPER-1 (2005), PACES (2008), SUPER-2 (2011), estudio de Hoeper de dosis y mortalidad (2024)

2 Indicaciones autorizadas y perfil del paciente

Sildenafilo está aprobado en España para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP, grupo 1 de la clasificación de Niza/OMS) en adultos con clase funcional II y III de la OMS. La ficha técnica recoge eficacia demostrada en la HAP idiopática y en la asociada a enfermedades del tejido conectivo, con estudios también en la asociada a cardiopatía congénita, y no recomienda su uso en otras formas de HAP. También está autorizado en niños de 1 a 17 años con HAP, con dosis que no deben superarse: en la extensión a largo plazo del estudio pediátrico (STARTS) se observó más mortalidad con dosis superiores a las recomendadas.

Perfil clínico	Razón principal del beneficio	Estudio de soporte
HAP idiopática o hereditaria, CF II-III	Eficacia demostrada en la variable principal y en la hemodinámica; mayor beneficio, y dependiente de la dosis, con DR6M basal <325 m (ficha técnica)	SUPER-1, SUPER-2
HAP asociada a ETC (especialmente esclerosis sistémica)	Subgrupo incluido en SUPER-1; mejora hemodinámica mantenida a largo plazo	SUPER-1 (subgrupo ETC)
HAP sobre cardiopatía congénita corregida	Regresión del remodelado vascular pulmonar tras cierre del defecto; indicación incluida en ficha técnica	SUPER-1 (subgrupo CC corregida)
Paciente ya en epoprostenol iv. que no alcanza objetivos	Sinergia hemodinámica y reducción del riesgo de empeoramiento clínico demostrada	PACES
Escalada terapéutica en combinación con antagonistas de receptores de endotelina (ARE)	Opción en terapia secuencial según la guía ESC/ERS 2022: la combinación de un antagonista de la endotelina con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 tiene clase I y nivel de evidencia B, y clase IIa con nivel de evidencia B cuando el inhibidor es el sildenafilo	Guía ESC/ERS 2022; estudio SERAPHIN (el efecto de macitentán sobre el combinado de morbilidad y mortalidad se mantuvo con tratamiento de base para la HAP); con bosentán, la ficha técnica no da por demostrada la eficacia del sildenafilo

⚕️ Perla clínica — El perfil de paciente en el que más se usa

La paciente prototípica para sildenafilo en 2026 es una mujer de mediana edad con esclerosis sistémica difusa que desarrolla disnea de esfuerzo progresiva y en quien el cribado ecocardiográfico y el cateterismo cardíaco derecho confirman HAP en clase funcional II-III. En este perfil, sildenafilo puede emplearse como parte de la terapia combinada inicial (junto a un ARE) o como escalada secuencial. Las combinaciones de ambrisentán más tadalafilo y de macitentán más tadalafilo tienen clase I con nivel de evidencia B propio para la terapia inicial; las demás combinaciones de antagonista de la endotelina e inhibidor de la fosfodiesterasa 5, entre ellas las que llevan sildenafilo, tienen clase IIa y nivel de evidencia B, y el sildenafilo tiene la indicación autorizada.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Hipertensión arterial pulmonar (guía ESC/ERS 2022). En el paciente de riesgo bajo o intermedio sin comorbilidades cardiopulmonares, el tratamiento inicial es la combinación oral de un antagonista del receptor de la endotelina y un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (clase I, nivel B). Las dos combinaciones con clase I y nivel B propios son ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo; las demás, entre ellas bosentán más sildenafilo, tienen clase IIa y nivel B. Con comorbilidades cardiopulmonares —habitualmente pacientes mayores con factores de riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (obesidad, diabetes, cardiopatía isquémica, hipertensión) o con difusión de monóxido de carbono baja— se empieza con un solo fármaco, un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 o un antagonista de la endotelina (clase IIa, nivel C). En el riesgo alto, la triple terapia con un prostanoide parenteral (clase IIa, nivel C). En el riesgo intermedio-bajo con doble terapia, una de las opciones es cambiar el inhibidor de la fosfodiesterasa 5 por riociguat (clase IIb, nivel B), con un lavado de al menos 24 horas para el sildenafilo; los dos juntos están contraindicados. El recorrido por grupo, riesgo y comorbilidad está en la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca.

Otros grupos de hipertensión pulmonar. En la asociada a cardiopatía izquierda, los fármacos de la hipertensión arterial pulmonar no están recomendados (clase III, nivel A), y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no se recomiendan en la hipertensión pulmonar poscapilar aislada con fracción de eyección conservada (clase III, nivel C); el motor de la guía interactiva añade que en la hipertensión pulmonar poscapilar pueden precipitar un edema pulmonar agudo y que no deben usarse sin haber excluido antes un componente poscapilar. En la hipertensión pulmonar grave asociada a enfermedad pulmonar intersticial —grave, en la guía, es una resistencia vascular pulmonar mayor de 5 unidades Wood— pueden considerarse con decisión individualizada en un centro de referencia (clase IIb, nivel C); en la hipertensión pulmonar no grave del grupo 3 no están recomendados (clase III), porque pueden empeorar la hipoxemia. En la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable, fuera de la indicación autorizada del sildenafilo, la guía contempla combinar un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 con un antagonista del receptor de la endotelina o con análogos de prostaciclina (clase IIb, nivel C), y contraindica asociarlo al riociguat.

Insuficiencia cardiaca (guía ESC 2026). Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no figuran en ninguna de las 28 tablas de recomendaciones de la guía ni en su suplemento: el sildenafilo no tiene indicación ni recomendación en la insuficiencia cardiaca, y en la hipertensión pulmonar poscapilar aislada con fracción de eyección conservada la guía ESC/ERS 2022 lo sitúa en clase III.

Lo que aportan los estudios. En el estudio SUPER-1 (278 pacientes), 20, 40 y 80 mg tres veces al día aumentaron la distancia en la prueba de 6 minutos 45, 46 y 50 m más que placebo a las 12 semanas, y bajaron la presión arterial pulmonar media 2,7 mmHg (p=0,04), 3,0 mmHg (p=0,01) y 5,1 mmHg (p=0,0001) respectivamente. En su extensión, el estudio SUPER-2, a los 3 años el 60 % de los pacientes mantenía o mejoraba la clase funcional y la supervivencia estimada era del 79 %, o del 68 % si se cuenta como fallecidos a todos los pacientes censurados. En el estudio PACES, añadido a epoprostenol, aumentó la distancia en 28,8 m, bajó la presión arterial pulmonar media 3,8 mmHg más que placebo (IC 95 % −5,6 a −2,1) y redujo el empeoramiento clínico a las 16 semanas del 19,5 % al 6,2 %. En el estudio de Hoeper (385 adultos, 78 muertes), 80 mg no fue inferior a 5 mg en mortalidad (HR 0,51; IC 99,7 % 0,22-1,21), retrasó el empeoramiento clínico (HR 0,44) y no se diferenció de 20 mg en mortalidad, empeoramiento ni distancia en 6 minutos.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

La posología aprobada para sildenafilo en HAP es fija desde el inicio: 20 mg por vía oral tres veces al día (TID), sin período de escalada formal. Esto contrasta con riociguat o selexipag, que requieren titulación gradual. La ausencia de un período de escalada simplifica el inicio, pero también exige que la dosis se establezca con criterio desde el principio y que el seguimiento clínico sea estrecho durante las primeras semanas.

Fase	Dosis	Frecuencia	Observaciones
Inicio y mantenimiento (dosis estándar)	20 mg	Tres veces al día (TID), cada 6-8 horas	Dosis aprobada en ficha técnica española. Efecto observable desde la semana 4
Escalada supervisada (unidades HAP especializadas)	40 mg o 80 mg	TID	Fuera de ficha técnica en España, que fija 20 mg TID; la FDA permite titular hasta 80 mg TID tras el estudio de Hoeper 2024. Solo en unidades especializadas

Instrucciones de administración

Sildenafilo puede tomarse con o sin alimentos. Las comidas ricas en grasa pueden retrasar ligeramente la absorción, pero no modifican la biodisponibilidad total de forma clínicamente relevante a las dosis de HAP. La ficha técnica no recomienda tomar zumo de pomelo durante el tratamiento: es un inhibidor débil del CYP3A4 de la pared intestinal y puede producir pequeños aumentos de las concentraciones plasmáticas de sildenafilo, aunque no obliga a ajustar la dosis.

La ficha técnica indica tomar los comprimidos cada 6 a 8 horas, con o sin alimentos; la semivida terminal del sildenafilo es de 3 a 5 horas, de ahí las tres tomas diarias (las 4 horas que a veces se citan son la semivida terminal del metabolito N-desmetilo). Horarios prácticos son 7:00, 15:00 y 23:00 h, o cualquier otra distribución que permita al paciente integrar las tomas en su rutina sin olvidar la del mediodía, que suele ser la más problemática.

Manejo de la dosis olvidada

Si el paciente olvida una toma, la ficha técnica indica tomarla tan pronto como sea posible y continuar después con la dosis normal. Nunca se deben tomar dos dosis juntas para compensar.

⚕️ Perla clínica — Adherencia con la pauta de tres tomas al día

La pauta de tres veces al día es la principal dificultad de adherencia del sildenafilo frente al tadalafilo en la práctica real. Estrategias que funcionan: asociar cada toma a un hábito fijo (desayuno, comida, cena o antes de dormir), usar aplicaciones de recordatorio en el móvil o aprovechar los pastilleros electrónicos con alarma. En pacientes con baja adherencia documentada o dificultad para estructurar el tratamiento TID, puede plantearse el cambio a tadalafilo, que tiene pauta de una dosis diaria y datos equivalentes en la hipertensión arterial pulmonar.

⚕️ Perla clínica — ¿Cuándo plantearse la escalada a 80 mg TID?

El estudio de Hoeper (2024) mostró que 80 mg tres veces al día no es inferior en mortalidad a 5 mg tres veces al día, y que frente a esa dosis de 5 mg retrasa el empeoramiento clínico y mejora algo más la distancia en 6 minutos. Frente a 20 mg TID, en cambio, no hubo diferencias significativas en mortalidad, empeoramiento clínico ni DR6M, y los abandonos por efectos adversos fueron numéricamente más frecuentes con 80 mg: lo que el estudio aporta es la seguridad de 80 mg en adultos. La decisión de escalar debe tomarse en unidades especializadas en HAP, con cateterismo de control si hay dudas sobre la respuesta hemodinámica.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

El perfil de tolerabilidad de sildenafilo en HAP es, en general, favorable. Los efectos adversos son consecuencia directa de su mecanismo vasodilatador y de la afinidad residual con isoformas de fosfodiesterasa distintas de la PDE5. La mayoría son dosis-dependientes, transitorios y no requieren suspensión del tratamiento.

Efecto adverso	Frecuencia	Mecanismo	Conducta
Cefalea	Muy frecuente (≥10 %, ficha técnica)	Vasodilatación cerebral mediada por GMPc	Generalmente mejora en las primeras semanas; analgesia simple si precisa
Rubefacción (flushing)	Muy frecuente (≥10 %, ficha técnica)	Vasodilatación periférica	Transitorio, no requiere actuación
Congestión nasal	Frecuente (ficha técnica)	Vasodilatación mucosa nasal	Suele desaparecer en semanas
Dispepsia	Muy frecuente (≥10 %, ficha técnica)	Efecto local sobre el músculo liso gastrointestinal	Tomar con alimentos si molesta
Diarrea	Muy frecuente (≥10 %, ficha técnica)	Efecto sobre el músculo liso gastrointestinal	Suele ser leve y transitoria
Dolor en una extremidad	Muy frecuente (≥10 %, ficha técnica)	Vasodilatación periférica	Analgesia simple si precisa; valorar otras causas si persiste
Alteraciones visuales (cianopsia, visión borrosa)	Frecuente (ficha técnica)	Afinidad residual con PDE6 retiniana	Dosis-dependiente y reversible; advertir al paciente; valorar reducción de dosis si es limitante
Hipotensión	Frecuencia no conocida (poscomercialización, ficha técnica)	Vasodilatación sistémica	Precaución al iniciar; evitar cambios de postura bruscos; contraindicado con nitratos
NAION (neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica)	Frecuencia no conocida (poscomercialización, ficha técnica)	Reducción del flujo al nervio óptico	Suspender de inmediato si aparece un defecto visual repentino y considerar un tratamiento alternativo (ficha técnica)
Pérdida súbita de audición	Frecuencia no conocida (poscomercialización, ficha técnica)	No aclarado	Suspender y consultar ORL

⚠️ Alerta — Pérdida visual aguda: actuar con rapidez

Si un paciente en tratamiento con sildenafilo refiere pérdida visual brusca, unilateral o bilateral, disminución del campo visual o dolor ocular, la ficha técnica pide interrumpir el tratamiento de inmediato, considerar un tratamiento alternativo y derivar a oftalmología. En el diagnóstico diferencial está la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, que la ficha técnica describe como una enfermedad rara, notificada de forma espontánea y en un estudio observacional en asociación con el sildenafilo y con otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5, y que figura entre las reacciones de frecuencia no conocida. El único factor de riesgo anatómico que se nombra en la ficha técnica estadounidense de sildenafilo para la hipertensión arterial pulmonar es la relación copa/disco pequeña («disco abarrotado»). Haber perdido la visión en un ojo por esta neuropatía contraindica el fármaco.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

Nitratos, donadores de óxido nítrico y nicorandil, en cualquier forma: la combinación con nitratos (nitroglicerina, mononitrato y dinitrato de isosorbida, nitratos de acción prolongada), con donadores de óxido nítrico como el nitrito de amilo o con nicorandil provoca hipotensión grave potencialmente mortal. Es la contraindicación más importante y con mayor riesgo de consecuencias fatales. Incluye los nitratos de rescate sublinguales. La ficha técnica nombra el nicorandil de forma específica: es un híbrido de activador de los canales de potasio y nitrato y, por su componente nitrato, tiene potencial de interacción grave con el sildenafilo.

Riociguat: la combinación con este estimulador de la guanilato ciclasa soluble está contraindicada en la ficha técnica; en el estudio PATENT PLUS no hubo ningún beneficio en la hemodinámica ni en la capacidad de esfuerzo y sí tasas altas de abandono por hipotensión en la extensión a largo plazo.

Hipotensión grave: presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o diastólica inferior a 50 mmHg.

Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C): la ficha técnica lo contraindica porque no se ha estudiado la seguridad del sildenafilo en estos pacientes; en Child-Pugh A y B no se requiere ajuste inicial de la dosis.

Pérdida de visión en un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica: contraindicado con independencia de que el episodio se asociara o no a la exposición previa a un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (ficha técnica).

Inhibidores más potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir).

Antecedente de ictus o de infarto de miocardio reciente.

Precauciones clínicamente relevantes

Inhibidores del CYP3A4, por grados (ficha técnica): los más potentes —ketoconazol, itraconazol y ritonavir— están contraindicados; el ritonavir multiplicó por 4 la concentración máxima de sildenafilo y por 11 su área bajo la curva. Con claritromicina, telitromicina o nefazodona, 20 mg una vez al día. Con eritromicina, que es un inhibidor moderado, o con saquinavir, 20 mg dos veces al día. El zumo de pomelo es un inhibidor débil del CYP3A4 de la pared intestinal y no obliga a ajustar la dosis, aunque la ficha técnica no recomienda tomarlo. Los pacientes con VIH en tratamiento con inhibidores de la proteasa son un grupo de riesgo específico.

Inductores de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan): reducen su exposición: el bosentán, inductor moderado, redujo el AUC de sildenafilo un 63 % en voluntarios sanos. Con inductores potentes la ficha técnica pide vigilar estrechamente la eficacia.

Alfabloqueantes: la coadministración puede provocar hipotensión ortostática. Si el paciente requiere un alfabloqueante (por hipertrofia prostática benigna, por ejemplo), iniciar con la dosis más baja posible de ambos y advertir sobre los cambios posturales bruscos.

Insuficiencia renal moderada-grave: la ficha técnica no pide ajuste inicial, ni siquiera con aclaramiento <30 mL/min; sólo si no se tolera, 20 mg dos veces al día.

Bosentán: además de reducir la exposición al sildenafilo por inducción del CYP3A4, la ficha técnica no da por demostrada de forma concluyente la eficacia del sildenafilo en pacientes que ya están en tratamiento con bosentán. La combinación es habitual en la práctica de la hipertensión arterial pulmonar: vigilar la respuesta clínica y, si no se alcanzan los objetivos, valorar macitentán o ambrisentán.

Anemia de células falciformes: no recomendado en HAP secundaria a esta condición por riesgo de crisis vasooclusivas.

Retinitis pigmentosa: no recomendado en la presentación para HAP (en la de disfunción eréctil, contraindicado), por la afinidad con la PDE6.

Otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5: la ficha técnica no ha estudiado la seguridad ni la eficacia del sildenafilo en la hipertensión arterial pulmonar administrado junto a otro inhibidor de la fosfodiesterasa 5 —incluida la presentación de sildenafilo para la disfunción eréctil— y no recomienda su uso concomitante. En un paciente que ya toma 20 mg tres veces al día no se añade tadalafilo ni una presentación de 25, 50 o 100 mg de sildenafilo.

Trastornos hemorrágicos y úlcera péptica activa: la ficha técnica no tiene datos de seguridad en estos pacientes y sólo permite administrar sildenafilo tras una evaluación cuidadosa del beneficio y del riesgo. Estudios con plaquetas humanas muestran que potencia el efecto antiagregante del nitroprusiato sódico in vitro. En la hipertensión arterial pulmonar, el riesgo de hemorragia puede ser mayor al iniciar el sildenafilo en un paciente que ya toma un antagonista de la vitamina K, sobre todo si la hipertensión arterial pulmonar es secundaria a una enfermedad del tejido conjuntivo.

Riesgo de priapismo: la ficha técnica pide precaución en pacientes con deformaciones anatómicas del pene —angulación, fibrosis cavernosa, enfermedad de Peyronie— y en los que tienen enfermedades que predisponen al priapismo, como la anemia falciforme, el mieloma múltiple o la leucemia. Si una erección dura más de 4 horas hay que solicitar atención médica de inmediato: un priapismo no tratado a tiempo puede dañar el tejido peneano y producir una pérdida permanente de la potencia.

Excipientes: el recubrimiento del comprimido de 20 mg contiene lactosa monohidratada, de modo que no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa y galactosa. Cada comprimido contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg), esto es, es esencialmente exento de sodio (ficha técnica).

Lo que la ficha técnica descarta: el sildenafilo de 50 mg no potenció los efectos hipotensores del alcohol en voluntarios sanos con una alcoholemia máxima media de 80 mg/dL, no alargó el tiempo de hemorragia producido por 150 mg de ácido acetilsalicílico y no mostró interacciones significativas con warfarina de 40 mg ni con tolbutamida de 250 mg, los dos metabolizados por el CYP2C9. Tampoco se observaron interacciones con acenocumarol ni con anticonceptivos orales, y los antiácidos no afectaron a su biodisponibilidad.

⚕️ Perla clínica — Nitratos en urgencias en un paciente que toma sildenafilo

Un paciente con HAP y enfermedad coronaria concomitante que acude a urgencias por dolor torácico puede encontrarse en una situación de riesgo si el médico de guardia desconoce el tratamiento habitual con sildenafilo. La administración de nitroglicerina sublingual en este contexto puede desencadenar hipotensión grave. El manejo de la angina en pacientes que toman iPDE5 debe planificarse de antemano con los cardiólogos intervencionistas: los nitratos están contraindicados, y la alternativa en angina aguda son los opioides o la revascularización urgente si procede.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Sildenafilo más antagonistas de receptores de endotelina (ARE)

La combinación de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 con un antagonista del receptor de la endotelina es el tratamiento oral de referencia en la hipertensión arterial pulmonar. La guía ESC/ERS 2022 recomienda como terapia combinada inicial ambrisentán más tadalafilo o macitentán más tadalafilo, las dos con clase I y nivel de evidencia B propio, y da clase IIa con nivel de evidencia B a las demás combinaciones de antagonista de la endotelina e inhibidor de la fosfodiesterasa 5, entre ellas las que llevan sildenafilo. La combinación de bosentán con sildenafilo tiene dos particularidades. La farmacocinética: el bosentán induce el CYP3A4 y redujo el AUC de sildenafilo un 63 % en voluntarios sanos (ficha técnica), lo que puede comprometer la eficacia a la dosis de 20 mg tres veces al día. Y la clínica, que la ficha técnica recoge de forma expresa: no se ha demostrado de forma concluyente la eficacia del sildenafilo en pacientes que ya están en tratamiento con bosentán; en el estudio de 103 pacientes con bosentán estable, añadir 20 mg tres veces al día no mejoró la distancia en 6 minutos frente a placebo (13,62 m y 14,08 m). Ese efecto farmacocinético no se observa con macitentán ni con ambrisentán.

Sildenafilo más prostanoides

El estudio PACES mostró que añadir sildenafilo al epoprostenol intravenoso mejora la DR6M (+28,8 m frente a placebo; IC 95 % 13,9-43,8), reduce la PAPm 3,8 mmHg más, aumenta el gasto cardíaco 0,9 L/min y baja el empeoramiento clínico a las 16 semanas del 19,5 % al 6,2 %, en torno a dos tercios. Esta combinación es frecuente en pacientes de alto riesgo o con deterioro funcional a pesar de la terapia oral. Los prostanoides inhalados (iloprost, treprostinil inhalado) y el selexipag son otras opciones de escalada que se pueden combinar con sildenafilo.

Sildenafilo y riociguat: combinación contraindicada

El estudio PATENT PLUS evaluó añadir riociguat a sildenafilo 20 mg tres veces al día en 18 pacientes aleatorizados, 12 a riociguat y 6 a placebo. No hubo diferencia en la variable principal —el descenso máximo de la presión sistólica en decúbito en las 4 horas siguientes a la toma— ni en el resto de las medidas de presión arterial, y la combinación no mejoró la hemodinámica ni la capacidad de esfuerzo. En la extensión a largo plazo hubo tasas altas de abandono por hipotensión y tres muertes (18 %). Los autores concluyen que hubo señales de seguridad potencialmente desfavorables y ninguna prueba de un balance beneficio-riesgo positivo. Ambos fármacos actúan sobre la misma vía del GMPc: riociguat estimula la guanilato ciclasa soluble (aumenta la producción de GMPc) mientras que sildenafilo inhibe la PDE5 (bloquea su degradación). El resultado del uso conjunto es una potenciación peligrosa de la vasodilatación. Esta combinación está contraindicada de forma explícita en las fichas técnicas de ambos fármacos.

💡 Concepto — Cambio de inhibidor de la fosfodiesterasa 5 a riociguat

Cuando un paciente con HAP no alcanza los objetivos con un iPDE5 a pesar de la terapia combinada, las guías ESC/ERS 2022 contemplan el cambio (switch) de iPDE5 a riociguat como una alternativa a la escalada. El cambio debe hacerse con un período de lavado (mínimo 24 horas sin sildenafilo antes de iniciar riociguat) para evitar la sobrexposición transitoria a ambos fármacos y el riesgo de hipotensión. En el estudio RESPITE, abierto, multicéntrico y sin grupo control, 61 pacientes en clase funcional III con respuesta insuficiente a un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 pasaron a riociguat tras un periodo de 1 a 3 días sin el inhibidor: a las 24 semanas la distancia en 6 minutos había aumentado 31 ± 63 m, el NT-proBNP había bajado 347 ± 1.235 pg/mL y la clase funcional mejoró en 28 pacientes (54 %); 6 pacientes (10 %) sufrieron un empeoramiento clínico, con dos muertes. Los autores concluyen que pacientes seleccionados pueden beneficiarse del cambio y que la estrategia necesita más estudio.

Perspectiva del cardiólogo especialista en HAP

Para el cardiólogo de unidad de HAP, sildenafilo es un fármaco con más de 20 años de uso documentado. Las preguntas más relevantes en 2026 ya no son sobre su eficacia básica, sino sobre su lugar en el algoritmo de combinación inicial frente a tadalafilo (la comodidad posológica favorece a tadalafilo en muchos pacientes), el momento de escalar la dosis a 80 mg tres veces al día —fuera de ficha técnica en España, con los datos de seguridad del estudio de Hoeper de 2024— y su posición como terapia de base cuando se añaden nuevos fármacos como sotatercept.

Perspectiva del neumólogo y de las unidades de enfermedades pulmonares raras

En la hipertensión pulmonar asociada a enfermedad pulmonar intersticial (EPI), que es del grupo 3 y no hipertensión arterial pulmonar del grupo 1, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 pueden considerarse cuando la hipertensión pulmonar es grave —en la guía ESC/ERS 2022, una resistencia vascular pulmonar mayor de 5 unidades Wood—, con decisión individualizada en un centro de referencia de hipertensión pulmonar (clase IIb, nivel de evidencia C). En la hipertensión pulmonar no grave del grupo 3 no están recomendados (clase III), porque pueden empeorar la hipoxemia. En la hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda (grupo 2), los fármacos de la hipertensión arterial pulmonar no están recomendados (clase III, nivel de evidencia A) y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 tienen clase III con nivel de evidencia C en la hipertensión pulmonar poscapilar aislada con fracción de eyección conservada: pueden precipitar un edema pulmonar agudo al vasodilatar la circulación pulmonar sin reducir el gradiente transpulmonar. No deben usarse sin haber excluido antes un componente poscapilar.

Perspectiva del reumatólogo

La HAP asociada a esclerosis sistémica es la comorbilidad cardiovascular más grave de esta enfermedad y la principal causa de muerte relacionada con el tejido conectivo. El cribado anual con ecocardiografía transtorácica y la derivación precoz al equipo de HAP son fundamentales. Sildenafilo tiene indicación aprobada en este contexto, y la mayoría de unidades de HAP lo utilizan dentro de esquemas de combinación inicial con ARE en este perfil de pacientes.

Condición de prescripción y presentaciones en España

Las presentaciones de sildenafilo con la indicación de hipertensión arterial pulmonar son medicamentos de uso hospitalario. En CIMA, consultado el 29 de septiembre de 2026, hay 8 presentaciones comercializadas con esa condición: seis de comprimidos recubiertos de 20 mg, cinco de ellas genéricas; la solución inyectable de 0,8 mg/mL; y el polvo para suspensión oral de 10 mg/mL, que es la forma que permite dar 10 mg tres veces al día a los niños de 20 kg o menos. Es coherente con lo que pide la ficha técnica: el tratamiento sólo debe iniciarlo y controlarlo un médico con experiencia en hipertensión arterial pulmonar. Las otras 107 presentaciones comercializadas de sildenafilo, las de 25, 50 y 100 mg para la disfunción eréctil, están sujetas a prescripción médica ordinaria y no llevan la indicación pulmonar. De las 174 presentaciones autorizadas, 115 están comercializadas, y ninguna es inhalada.

A partir de aquí: la ciencia que sustenta todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción de sildenafilo en profundidad y revisan los estudios que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del bloque I. Si ya conoces la molécula y los estudios, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y estudios

7 Otros efectos descritos: ventrículo derecho, riñón, proliferación e inflamación

El efecto vasodilatador pulmonar es el más estudiado y el que sustenta la aprobación de sildenafilo, pero la molécula ejerce efectos adicionales que tienen relevancia clínica, especialmente en el contexto de la HAP, donde el deterioro no se limita a las resistencias vasculares pulmonares sino que afecta al ventrículo derecho, al riñón y a la biología vascular de fondo.

Factor / Compartimento	Efecto demostrado	Fuente y magnitud estimada
Presión arterial pulmonar media (PAPm)	Reducción significativa vs. placebo	SUPER-1 (ficha técnica): -2,7 mmHg con 20 mg (p=0,04); -3,0 mmHg con 40 mg (p=0,01); -5,1 mmHg con 80 mg (p=0,0001)
Resistencia vascular pulmonar (RVP)	Reducción en todos los grupos de dosis	SUPER-1, PACES: reducción paralela a la PAPm
Gasto cardíaco	Aumento significativo al añadir sildenafilo a epoprostenol	PACES: +0,9 L/min (IC95%: 0,5-1,2)
Ventrículo derecho (VD)	Mejora de contractilidad en VD hipertrófico (sobreexpresión de PDE5 en VD hipertrofiado); reducción del remodelado patológico	Modelos experimentales; no se ha medido como variable en los estudios clínicos de sildenafilo en la hipertensión arterial pulmonar
Función renal	Filtrado glomerular estimado al alza y creatinina sérica a la baja con sildenafilo; a la inversa con placebo	Análisis post hoc del estudio SUPER-1 y su extensión (Webb DJ y cols., Br J Clin Pharmacol 2015)
Antiproliferativo	Inhibición de proliferación de células musculares lisas de arteria pulmonar (CMLAP); inducción de apoptosis	Estudios in vitro y modelos animales; correlación con reducción de remodelado vascular
Antiinflamatorio	Reducción de TNF-α, IL-6 en modelos experimentales de HAP	Datos preclínicos; no medido como variable en los estudios clínicos de sildenafilo en la hipertensión arterial pulmonar

📊 Datos — Sildenafilo y función renal en el análisis del estudio SUPER-1

Un análisis post hoc del estudio SUPER-1 y de su extensión abierta (Webb DJ y cols., Br J Clin Pharmacol 2015) midió el efecto del sildenafilo sobre la función renal en 277 pacientes. De la situación basal a la semana 12, la función renal mejoró con sildenafilo —filtrado glomerular estimado al alza y creatinina sérica a la baja— y empeoró con placebo. En los pacientes que mantuvieron o mejoraron la función renal, el tiempo hasta el empeoramiento clínico se retrasó de forma significativa (p<0,02 para los dos parámetros renales); la tendencia hacia mejor supervivencia no alcanzó significación estadística. Los pacientes con filtrado glomerular estimado por debajo de 60 mL/min/1,73 m² tuvieron peor supervivencia. El mecanismo que proponen los autores es hemodinámico: al reducir la congestión venosa renal y mejorar el gasto cardíaco, mejora el flujo plasmático renal.

8 Mecanismo de acción del sildenafilo: la vía del óxido nítrico, el GMP cíclico y la PKG

Para entender por qué sildenafilo funciona en la HAP, hay que comprender la vía de señalización que regula el tono vascular pulmonar y por qué falla en esta enfermedad. El endotelio vascular pulmonar sano produce óxido nítrico (NO) de forma continua a través de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS). El NO difunde hacia las células musculares lisas adyacentes, donde activa la guanilato ciclasa soluble (sGC), una enzima que cataliza la conversión de trifosfato de guanosina (GTP) en monofosfato cíclico de guanosina (GMPc).

El GMPc actúa como segundo mensajero activando la proteína quinasa G dependiente de GMPc (PKG). Esta quinasa fosforila múltiples dianas intracelulares que en conjunto producen relajación del músculo liso: reduce el calcio intracelular libre inhibiendo los canales de calcio de membrana, activa la fosfatasa de cadenas ligeras de miosina (MLCP) y simultáneamente inhibe la quinasa de cadenas ligeras de miosina (MLCK). El resultado neto es una reducción de las resistencias vasculares pulmonares y vasodilatación.

La fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) es la enzima responsable de degradar el GMPc en GMP inactivo, limitando la duración y la magnitud de la señal vasodilatadora. En condiciones fisiológicas, esto garantiza que la respuesta vasodilatadora sea transitoria y proporcional al estímulo. En la HAP, sin embargo, el endotelio pulmonar produce menos NO (disfunción endotelial) y, paradójicamente, la PDE5 está sobreexpresada en la vasculatura pulmonar, lo que acelera la degradación del escaso GMPc disponible y mantiene la vasoconstricción crónica.

Sildenafilo se une de forma competitiva y altamente selectiva al sitio catalítico de la PDE5, bloqueando la degradación del GMPc. Esto amplifica y prolonga la señal vasodilatadora mediada por el NO residual, restaurando parcialmente el balance entre vasoconstricción y vasodilatación. La selectividad de sildenafilo por la PDE5 es aproximadamente 4.000 veces mayor que por la PDE3 (la isoforma cardíaca responsable de la contractilidad miocárdica), lo que explica su seguridad cardiovascular a las dosis terapéuticas.

💡 Concepto — ¿Por qué no produce hipotensión sistémica grave a dosis de HAP?

La PDE5 está presente en todos los lechos vasculares, no solo en el pulmonar. Sin embargo, la vasodilatación sistémica de sildenafilo a las dosis de 20 mg TID es leve y clínicamente manejable en la mayoría de los pacientes. La razón es que la vasculatura sistémica en reposo está bajo un tono vasoconstrictor relativamente bajo; en cambio, en la HAP, la vasculatura pulmonar está bajo una vasoconstricción sostenida y patológica, con sobreexpresión de PDE5. Esto hace que el efecto vasodilatador de sildenafilo sea mucho más pronunciado y selectivo en el lecho pulmonar que en el sistémico. La excepción es la combinación con nitratos, que generan un incremento masivo de NO y GMPc en todos los lechos, descompensando el sistema.

El efecto antiproliferativo de sildenafilo es igualmente relevante en la HAP. El GMPc sostenido activa rutas que inhiben la proliferación de las células musculares lisas y endoteliales de las arteriolas pulmonares, contribuyendo a frenar el remodelado vascular que subyace a la progresión de la enfermedad. Este mecanismo antiproliferativo diferencia a los iPDE5 de los simples vasodilatadores y justifica su uso como terapia a largo plazo.

Finalmente, la afinidad residual de sildenafilo por la PDE6 retiniana (aunque mucho menor que por la PDE5) explica los efectos visuales transitorios que algunos pacientes describen como «visión azulada» (cianopsia) o ligera alteración de la percepción del color a los 30-60 minutos de cada toma. Este efecto es dosis-dependiente, reversible y no implica daño retiniano permanente a las dosis terapéuticas de HAP.

9 El estudio SUPER-1 (2005): 20, 40 y 80 mg tres veces al día frente a placebo en 278 adultos

Diseño y población

El estudio SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension), publicado en el New England Journal of Medicine en 2005, sustentó la aprobación regulatoria de sildenafilo para la HAP. Se trató de un ensayo multicéntrico internacional, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que incluyó 278 pacientes adultos con HAP idiopática (HAP primaria), HAP asociada a enfermedad del tejido conectivo o HAP en contexto de cardiopatía congénita con cortocircuito corregido. La mayoría de los pacientes (96%) tenían clase funcional II o III de la OMS. Los pacientes fueron aleatorizados a cuatro grupos: placebo, sildenafilo 20 mg TID, 40 mg TID o 80 mg TID, durante 12 semanas, seguidos de una extensión abierta con 80 mg TID.

Resultados principales

📊 Datos — El estudio SUPER-1 en cifras

Variable principal (DR6M, ajustada por placebo): +45 m con 20 mg (p<0,001) · +46 m con 40 mg (p<0,001) · +50 m con 80 mg (p<0,001).
PAPm (efecto del tratamiento corregido con placebo): -2,7 mmHg con 20 mg (p=0,04) · -3,0 mmHg con 40 mg (p=0,01) · -5,1 mmHg con 80 mg (p=0,0001).
Subgrupo CF II (grupo de 20 mg): aumento en DR6M de +49 m (p=0,0007).
Subgrupo CF III (grupo de 20 mg): aumento en DR6M de +45 m (p=0,0031).
Mejoría visible desde: semana 4, mantenida hasta semana 12.
Clase funcional: mejora estadísticamente significativa en pacientes tratados con cualquier dosis.

La mejoría en la DR6M fue concordante en los subgrupos analizados: por etiología (HAP primaria y asociada a enfermedad del tejido conectivo), clase funcional de la OMS, sexo, raza, presión arterial pulmonar media y resistencia vascular pulmonar. En los pacientes con DR6M basal inferior a 325 metros, los más limitados, la eficacia fue mayor y creció con la dosis: mejoras corregidas con placebo de 58, 65 y 87 metros con 20, 40 y 80 mg tres veces al día, según la ficha técnica.

Implicación clínica práctica

SUPER-1 estableció que sildenafilo mejora tanto la capacidad de ejercicio como los parámetros hemodinámicos en la HAP de forma significativa y reproducible. El hecho de que las tres dosis (20, 40 y 80 mg TID) mostraran eficacia similar en la población general justificó la elección de 20 mg como dosis estándar aprobada, reduciendo al mínimo los efectos adversos sin sacrificar eficacia en la mayoría de los pacientes. En los pacientes con DR6M basal inferior a 325 metros, los más graves, el beneficio fue mayor con las dosis más altas, pero el estudio no estaba diseñado para comparar dosis entre sí y no encontró diferencias significativas entre ellas en el conjunto de la población. El estudio de Hoeper, dos décadas después, no halló diferencias entre 80 y 20 mg tres veces al día en mortalidad, empeoramiento clínico ni distancia en 6 minutos.

10 El estudio SUPER-2 (2011): extensión abierta de SUPER-1 durante 3 años en 259 pacientes

Diseño y población

SUPER-2 fue la extensión abierta y no controlada de SUPER-1, en la que los pacientes que completaron las 12 semanas del estudio pivotal continuaron recibiendo sildenafilo, titulado hasta 80 mg tres veces al día según tolerancia, hasta que el último paciente completó 3 años de tratamiento. De los 259 pacientes que completaron SUPER-1 y entraron en la extensión, 183 permanecían en tratamiento a los 3 años, de los cuales el 87 % tomaba 80 mg tres veces al día. La duración mediana del tratamiento en los dos estudios fue de 1.242 días (rango, 1-1.523) y 89 pacientes abandonaron la extensión.

Resultados principales

A los 3 años de seguimiento, el 46% de los pacientes mantenían o mejoraban la DR6M respecto al basal de SUPER-1 y el 60% mantenían o mejoraban su clase funcional. La supervivencia estimada a 3 años era del 79 %, o del 68 % si se cuenta como fallecidos a todos los pacientes censurados. La tolerabilidad a largo plazo fue en general buena, con un perfil de efectos adversos concordante con el de la fase aleatorizada.

Implicación clínica práctica

SUPER-2 proporcionó los primeros datos de seguridad y eficacia de sildenafilo más allá de las 12 semanas del estudio pivotal. Aunque la ausencia de grupo control limita las conclusiones causales sobre la supervivencia, los datos indicaron que los beneficios funcionales obtenidos en SUPER-1 se mantienen a largo plazo en la mayoría de los pacientes. El hallazgo de que el 87% de los pacientes en tratamiento activo tomaban 80 mg TID también reflejó la práctica clínica real, en la que los médicos tendían a escalar la dosis ante una respuesta subóptima con 20 mg.

11 El estudio PACES (2008): sildenafilo añadido a epoprostenol intravenoso frente a placebo en 267 adultos

Diseño y población

El estudio PACES (Pulmonary Arterial Hypertension Combination Study of Epoprostenol and Sildenafil), publicado en Annals of Internal Medicine en 2008, comparó añadir sildenafilo frente a placebo en pacientes ya tratados con epoprostenol intravenoso. Se incluyeron 267 pacientes adultos con HAP idiopática, HAP asociada a uso de anorexígenos o a enfermedad del tejido conectivo, o HAP en cardiopatía congénita corregida, que estaban en tratamiento prolongado con epoprostenol intravenoso y estabilizados con él. Fueron aleatorizados a añadir sildenafilo (titulado hasta 80 mg TID, según tolerancia) o placebo durante 16 semanas.

Resultados principales

📊 Datos — El estudio PACES en cifras

DR6M (aumento ajustado por placebo): +28,8 m (IC95%: 13,9-43,8 m).
PAPm: reducción adicional de -3,8 mmHg frente a epoprostenol solo.
Gasto cardíaco: +0,9 L/min (IC95%: 0,5-1,2 L/min).
Empeoramiento clínico hasta semana 16: 6,2% en el grupo sildenafilo frente al 19,5% en el grupo placebo (p=0,002).
Calidad de vida: mejora estadísticamente significativa en el grupo sildenafilo.

Implicación clínica práctica

El estudio PACES estableció la eficacia de la terapia combinada en la hipertensión arterial pulmonar: además de mejorar la distancia en 6 minutos, bajó el empeoramiento clínico a las 16 semanas del 19,5 % al 6,2 %, en torno a dos tercios. Además de la reducción de la presión arterial pulmonar media, que comparte con el epoprostenol, el sildenafilo aumentó el gasto cardíaco 0,9 L/min (IC 95 % 0,5-1,2). En la práctica, cuando un paciente con HAP se deteriora a pesar de la monoterapia oral, o cuando se decide iniciar un prostanoide iv. por alto riesgo, añadir sildenafilo al esquema es una estrategia con datos de un estudio aleatorizado.

12 El estudio de Hoeper (2024): 5, 20 y 80 mg tres veces al día y mortalidad en 385 adultos

Contexto: por qué la FDA exigió este estudio

Tras la aprobación de sildenafilo para la HAP, la extensión a largo plazo del estudio pediátrico STARTS mostró una señal de mortalidad dependiente de la dosis en niños: 5 de 55 (9,1 %), 10 de 74 (13,5 %) y 22 de 100 (22,0 %) en los grupos de dosis baja, media y alta, según la ficha técnica, que por eso prohíbe usar en niños dosis superiores a las recomendadas. El hallazgo planteó si un efecto similar podría existir en adultos, sobre todo porque en la práctica muchos centros especializados escalaban a 40 o 80 mg tres veces al día cuando los pacientes no alcanzaban los objetivos con 20 mg. Para resolverlo, la FDA exigió un estudio específico de seguridad de dosis en adultos.

Diseño y población

Este estudio aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos, publicado en Circulation en 2024, incluyó 385 adultos con hipertensión arterial pulmonar asignados 1:1:1 a 5, 20 u 80 mg tres veces al día. Según la ficha técnica, el 83,4 % no había recibido tratamiento previo para la hipertensión arterial pulmonar, en el 71,7 % la etiología era idiopática y el 57,7 % estaba en clase funcional III de la OMS. La variable principal fue la mortalidad por cualquier causa, con el objetivo de demostrar la no inferioridad de 80 mg frente a 5 mg. El estudio se detuvo en la primera revisión intermedia, tras 78 muertes: 26,4 % (34 pacientes) con 5 mg, 19,5 % (25) con 20 mg y 14,8 % (19) con 80 mg.

Resultados principales

📊 Datos — El estudio de Hoeper (2024): 5, 20 y 80 mg tres veces al día en 385 adultos

Mortalidad (80 mg vs. 5 mg): HR 0,51 (IC 99,7 %: 0,22-1,21; p<0,001 para no inferioridad): no inferioridad demostrada; la superioridad en mortalidad no se demostró.
Tiempo hasta empeoramiento clínico (80 mg vs. 5 mg): HR 0,44 (IC 99,7 %: 0,22-0,89), favorable a 80 mg.
DR6M a 6 meses: mayor mejoría con 80 mg (+18,9 m).
Comparación 80 mg vs. 20 mg: sin diferencias estadísticamente significativas en mortalidad, empeoramiento clínico ni DR6M.
Consecuencia regulatoria: la FDA retiró la dosis de 5 mg para adultos, mantuvo 20 mg TID como dosis recomendada y permite titular hasta 80 mg TID si hace falta. La ficha técnica española, consultada de nuevo el 29 de septiembre de 2026, mantiene 20 mg TID.

Implicación clínica práctica

El estudio de Hoeper respondió en adultos a la pregunta que había dejado abierta la señal pediátrica. Frente a 5 mg TID, la dosis de 80 mg no fue inferior en mortalidad y fue mejor en tiempo hasta el empeoramiento clínico y en DR6M; la superioridad en mortalidad no se demostró. Frente a 20 mg no hubo diferencias significativas en ninguna de las tres variables. El estudio respalda la seguridad de 80 mg en adultos y la dosis de 20 mg como dosis de inicio; la escalada por encima de 20 mg, fuera de ficha técnica en España, se decide en unidades especializadas.

💡 Concepto — Qué se puede y qué no se puede trasladar de los datos pediátricos a los adultos

La señal de mortalidad dependiente de la dosis procedía de la extensión a largo plazo de un estudio pediátrico, en una población con otra fisiopatología (HAP pediátrica, mayor proporción de cardiopatías congénitas). El estudio de Hoeper se diseñó para medir la mortalidad en adultos y no la reprodujo con 80 mg frente a 5 mg. En niños, la ficha técnica europea mantiene la advertencia: no deben usarse dosis superiores a las recomendadas.

Tabla resumen general

Aspecto	Dato clave	Fuente
Grupo farmacológico	Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5)	Ficha técnica EMA/AEMPS
Mecanismo de acción	Bloquea la degradación de GMPc por PDE5 → GMPc sostenido → PKG → relajación CMLV pulmonar y reducción de RVP	Farmacología
Indicación aprobada	HAP (grupo 1) en adultos con clase funcional II-III de la OMS y en niños de 1 a 17 años	Ficha técnica EMA/AEMPS
Dosis estándar	20 mg TID vía oral (ficha técnica); hasta 80 mg TID fuera de ficha técnica en España, en unidades especializadas	Ficha técnica; Hoeper 2024
Eficacia en DR6M	+45 m vs. placebo a 12 semanas (20 mg TID)	SUPER-1 (Galiè 2005)
Reducción de PAPm	-2,7 mmHg con 20 mg TID (p=0,04); hasta -5,1 mmHg con 80 mg TID (p=0,0001) vs. placebo	SUPER-1 (Galiè 2005)
Terapia combinada con epoprostenol	+28,8 m en DR6M; reducción del riesgo de empeoramiento clínico del 19,5% al 6,2% (p=0,002)	PACES (Simonneau 2008)
Seguridad de dosis 80 mg en adultos	80 mg TID no inferior a 5 mg en mortalidad; superior en tiempo hasta empeoramiento clínico (HR 0,44); sin diferencias frente a 20 mg	Hoeper 2024 (Circulation)
Principales efectos adversos	Muy frecuentes (≥10 %): cefalea, rubefacción, dispepsia, diarrea y dolor en una extremidad. De frecuencia no conocida: hipotensión, neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y pérdida súbita de audición	Ficha técnica, apartado 4.8
Contraindicación absoluta crítica	Nitratos (cualquier forma) y riociguat	Ficha técnica; PATENT PLUS
Interacción farmacocinética clave	Ritonavir aumenta AUC de sildenafilo 11 veces (CYP3A4); bosentán reduce el AUC de sildenafilo un 63 %	Ficha técnica
Guías 2022 (vigentes)	ESC/ERS 2022: combinación inicial ARE + iPDE5 en riesgo bajo o intermedio sin comorbilidades (clase I, nivel B); con sildenafilo, clase IIa, nivel B; monoterapia inicial con comorbilidades cardiopulmonares (clase IIa, nivel C); cambio de iPDE5 a riociguat en riesgo intermedio-bajo (clase IIb, nivel B); iPDE5 no recomendados en la HP poscapilar aislada con FEVI conservada (clase III, nivel C).	Humbert 2022

Preguntas frecuentes sobre sildenafilo

¿Para qué sirve el sildenafilo?

Tiene dos usos autorizados con presentaciones y dosis distintas. En cardiología y neumología, la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, a 20 mg tres veces al día, para mejorar la capacidad de esfuerzo; también está autorizado en niños de 1 a 17 años con hipertensión arterial pulmonar. En urología y atención primaria, la disfunción eréctil, a 25-100 mg a demanda. En la hipertensión pulmonar, el tratamiento lo inicia y controla un médico con experiencia, habitualmente en una unidad de referencia. No es un antihipertensivo sistémico, aunque baje ligeramente la presión arterial.

¿Qué dosis de sildenafilo se usa en la hipertensión pulmonar?

20 mg tres veces al día, cada 6-8 horas, con o sin alimentos, desde el principio y sin escalada. Si el paciente no puede tomarlo por boca de forma temporal, 10 mg intravenosos tres veces al día, que equivalen a 20 mg orales. La dosis se reduce con algunos inhibidores del CYP3A4: 20 mg dos veces al día con eritromicina o saquinavir, y 20 mg una vez al día con claritromicina, telitromicina o nefazodona; con ketoconazol, itraconazol o ritonavir está contraindicado. En la insuficiencia renal, incluso grave, y en la hepática leve o moderada no se ajusta al inicio; sólo si no se tolera se baja a 20 mg dos veces al día. Si se olvida una dosis, se toma en cuanto se recuerde y se sigue con la pauta normal, sin duplicar.

¿Se puede subir el sildenafilo a 80 mg tres veces al día?

Fuera de ficha técnica en España, que fija 20 mg tres veces al día. El estudio de Hoeper, publicado en 2024, comparó 5, 20 y 80 mg tres veces al día en 385 adultos: 80 mg no fue inferior a 5 mg en mortalidad (HR 0,51; IC 99,7 % 0,22-1,21), retrasó el empeoramiento clínico frente a 5 mg (HR 0,44) y mejoró algo más la distancia en 6 minutos (18,9 m), pero no se diferenció de 20 mg en mortalidad, empeoramiento clínico ni distancia, y los abandonos por efectos adversos fueron numéricamente más frecuentes con 80 mg. Con esos datos, la FDA retiró la dosis de 5 mg, mantuvo 20 mg tres veces al día como dosis recomendada y permite titular hasta 80 mg si hace falta. En los estudios SUPER-1 y SUPER-2 ya se habían usado dosis de hasta 80 mg. La decisión de subir se toma en la unidad de hipertensión pulmonar.

¿Cuál es el mecanismo de acción del sildenafilo?

El óxido nítrico del endotelio activa la guanilato ciclasa soluble del músculo liso, que produce GMP cíclico; el GMP cíclico relaja la fibra muscular y la fosfodiesterasa tipo 5 lo degrada. El sildenafilo inhibe de forma selectiva esa fosfodiesterasa, de modo que el GMP cíclico dura más y la vasodilatación es mayor. En la hipertensión arterial pulmonar, en la que el endotelio produce menos óxido nítrico y la fosfodiesterasa 5 está aumentada en la circulación pulmonar, el efecto se traduce en menor presión y resistencia pulmonares. Es unas 4.000 veces más selectivo por la fosfodiesterasa 5 que por la 3, la del miocardio, y tiene algo de afinidad por la 6 de la retina, de ahí la visión azulada que describen algunos pacientes. Su semivida es de 3-5 horas.

¿El sildenafilo baja o sube la presión arterial?

La baja, de forma leve y transitoria, y no la sube. La magnitud depende de la dosis y de quién la toma. Con la dosis de la hipertensión pulmonar, 20 mg tres veces al día, la ficha técnica no observó reducciones de la presión sistólica ni de la diastólica. Con 80 mg tres veces al día de forma crónica, el descenso medio fue de 9,4 mmHg de sistólica y 9,1 mmHg de diastólica en pacientes con hipertensión sistémica, y de 2 mmHg en sistólica y en diastólica en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. La cifra de 8,4 mmHg de sistólica y 5,5 mmHg de diastólica en decúbito, que en la mayoría de los casos no tiene efecto clínico, corresponde a una dosis única de 100 mg y consta en la ficha técnica de la presentación para la disfunción eréctil; en hipertensos tratados con amlodipino, esos 100 mg bajaron la presión 8/7 mmHg más, una magnitud parecida a la del sildenafilo solo. El descenso puede ser relevante con alfabloqueantes —sobre todo en las 4 horas siguientes a la toma—, con depleción de volumen, con obstrucción grave al tracto de salida del ventrículo izquierdo, con alteración del control autónomo y, sobre todo, con nitratos o riociguat, con los que está contraindicado. Está contraindicado con presión arterial inferior a 90/50 mmHg.

¿Qué dosis de sildenafilo puede tomar un paciente hipertenso?

Para la disfunción eréctil, la dosis habitual: 50 mg a demanda, alrededor de una hora antes de la actividad sexual, con posibilidad de bajar a 25 o subir a 100 mg, una vez al día como máximo. La ficha técnica no encontró diferencias en el perfil de efectos adversos con diuréticos, betabloqueantes, IECA, ARA II, calcioantagonistas ni otros antihipertensivos. Hay tres excepciones: con alfabloqueantes se empieza con 25 mg y con el paciente estable con el alfabloqueante; con sacubitrilo/valsartán el descenso de presión es mayor y se inicia con precaución; y con cualquier nitrato está contraindicado. Tampoco debe usarse si la actividad sexual está desaconsejada —angina inestable o insuficiencia cardiaca grave— ni tras un ictus o un infarto recientes. En el paciente coronario, la ficha técnica recoge un estudio hemodinámico con una dosis oral única de 100 mg en 14 pacientes con al menos una estenosis coronaria superior al 70 %: la presión sistólica y la diastólica en reposo bajaron un 7 % y un 6 %, la presión sistólica pulmonar media un 9 %, y no hubo efecto sobre el gasto cardiaco ni sobre el flujo en las arterias estenosadas. Tampoco se comunicaron efectos relevantes sobre el electrocardiograma con dosis únicas de hasta 100 mg ni con 80 mg tres veces al día de forma crónica. En el seguimiento poscomercialización de la indicación de disfunción eréctil, la ficha técnica sí registra casos de infarto de miocardio, angina inestable, muerte súbita cardiaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, hipertensión e hipotensión, en su mayoría en pacientes con factores de riesgo cardiovascular previos y muchos durante o poco después de la relación sexual, sin que se pueda determinar si están relacionados con el fármaco o con esos factores.

¿Por qué no se puede combinar con nitratos ni con riociguat?

Porque actúan sobre la misma vía y la suma produce hipotensión grave. Los nitratos generan óxido nítrico y el riociguat estimula directamente la guanilato ciclasa soluble: los dos aumentan la producción de GMP cíclico, y el sildenafilo impide su degradación. La ficha técnica contraindica los nitratos en cualquier forma —incluida la nitroglicerina sublingual de rescate y el nitrito de amilo— y el riociguat. En urgencias, ante un dolor torácico, hay que preguntar por la toma reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 antes de dar un nitrato; el margen habitual que se maneja es de 24 horas para el sildenafilo. Para pasar de sildenafilo a riociguat en la hipertensión pulmonar se deja un lavado de al menos 24 horas.

¿En qué se diferencian el sildenafilo y el tadalafilo en la hipertensión pulmonar?

Los dos inhiben la fosfodiesterasa 5; el sildenafilo se toma tres veces al día y el tadalafilo una vez al día, por su semivida más larga. La diferencia que recoge la guía ESC/ERS 2022 está en la combinación inicial con un antagonista de la endotelina: ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo tienen clase I con nivel de evidencia B propio, por los estudios AMBITION y TRITON; las combinaciones con sildenafilo tienen clase IIa, nivel B. El sildenafilo es el único de los dos con presentación intravenosa y con estudio añadido al epoprostenol, el estudio PACES. En monoterapia inicial, en el paciente con comorbilidades cardiopulmonares, cualquiera de los dos es una opción (clase IIa, nivel C).

¿Qué efectos adversos tiene el sildenafilo?

Los más frecuentes en los estudios de hipertensión pulmonar, en al menos el 10 % y más que con placebo, fueron la cefalea, la rubefacción, la dispepsia, la diarrea y el dolor en las extremidades. Son frecuentes también la congestión nasal, la epistaxis y las alteraciones visuales transitorias, como la visión azulada o borrosa. La ficha técnica pide suspenderlo de inmediato ante una pérdida brusca de visión —por la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica— y consultar si una erección dura más de 4 horas. En la hipertensión pulmonar puede aumentar el sangrado al iniciarlo en pacientes que ya toman un antagonista de la vitamina K, sobre todo en la asociada a enfermedad del tejido conjuntivo, y si aparece edema pulmonar hay que pensar en una enfermedad venooclusiva pulmonar. A largo plazo, la extensión abierta del estudio SUPER-1 mantuvo el mismo perfil hasta 3 años, con el 87 % de los 183 pacientes que seguían en tratamiento tomando 80 mg tres veces al día. Los abandonos del estudio aleatorizado dependieron de la dosis: 2,9 % con 20 mg, 3,0 % con 40 mg y 8,5 % con 80 mg tres veces al día, frente al 2,9 % con placebo. En el estudio PACES, añadido a epoprostenol, las retiradas por efectos adversos fueron del 5,2 % con sildenafilo y del 10,7 % con placebo, y las reacciones nuevas más frecuentes fueron la hiperemia ocular, la visión borrosa, la congestión nasal, los sudores nocturnos, el dolor de espalda y la sequedad de boca.

¿Se puede usar el sildenafilo en la hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda o por enfermedad pulmonar?

En la asociada a cardiopatía izquierda, no: la guía ESC/ERS 2022 no recomienda los fármacos de la hipertensión arterial pulmonar, y en concreto no recomienda los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en la hipertensión pulmonar poscapilar aislada con fracción de eyección conservada (clase III, nivel C); en la hipertensión pulmonar persistente tras corregir una valvulopatía se describieron problemas de seguridad con sildenafilo. En la hipertensión pulmonar grave asociada a enfermedad pulmonar intersticial, la guía permite considerarlo con decisión individualizada en un centro de referencia (clase IIb, nivel C). La ficha técnica sólo lo autoriza en la hipertensión arterial pulmonar, y no lo recomienda en formas distintas de la idiopática, la asociada al tejido conjuntivo y la asociada a cardiopatía congénita.

¿A qué grupo farmacológico pertenece el sildenafilo y es un vasodilatador?

Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5. En su ficha técnica el grupo farmacoterapéutico consta como «urológicos, fármacos utilizados en disfunción eréctil», con código ATC G04BE03: es la clasificación que le quedó de su primera indicación y no describe su uso cardiológico. Sí es un vasodilatador, pero no un antihipertensivo sistémico: al impedir la degradación del GMP cíclico que genera el óxido nítrico, relaja el músculo liso vascular sobre todo en el lecho pulmonar y, en menor grado, en la circulación sistémica. Además del efecto vasodilatador tiene efecto antiproliferativo sobre el remodelado de las arteriolas pulmonares. Su selectividad, según la ficha técnica, es unas 4.000 veces mayor por la fosfodiesterasa 5 que por la 3, la isoforma que controla la contractilidad del miocardio, 80 veces mayor que por la 1 y 10 veces mayor que por la 6 de la retina, de donde salen las alteraciones transitorias de la percepción del color.

¿Cómo se administra el sildenafilo intravenoso y qué presentaciones hay en España?

La solución inyectable de 0,8 mg/mL está comercializada en España y es de uso hospitalario (CIMA, registro 05318002). Se reserva a los pacientes adultos que ya tomaban la forma oral, están clínica y hemodinámicamente estables y de forma temporal no pueden tragar. La dosis son 10 mg tres veces al día en inyección intravenosa en bolo: 12,5 mL de un vial de 20 mL que contiene 10 mg, sin dilución ni reconstitución. En un estudio abierto de dosis única en 10 pacientes estables que tomaban 20 mg orales tres veces al día, la ficha técnica recoge que los cambios posturales de presión arterial fueron menores de 10 mmHg, no se asociaron a síntomas de hipotensión y volvieron al valor inicial en 2 horas. La equivalencia con los 20 mg orales es farmacocinética: no hay estudios clínicos que demuestren una eficacia comparable. En conjunto, en CIMA hay 115 presentaciones de sildenafilo comercializadas en España de las 174 autorizadas (consulta del 29 de septiembre de 2026): comprimidos recubiertos, comprimidos masticables, comprimidos bucodispersables, suspensión oral, polvo para suspensión oral y la solución inyectable. Ninguna es inhalada.

Referencias bibliográficas principales

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El sildenafilo es el inhibidor de la fosfodiesterasa 5 con más años de uso en la hipertensión arterial pulmonar. Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, la dosis de 20 mg cada 6-8 horas y lo que se sabe de la de 80 mg tras el estudio de Hoeper, el mecanismo de acción sobre la vía del óxido nítrico, si baja o sube la presión arterial, qué dosis puede tomar un paciente hipertenso, por qué no se combina con nitratos ni con riociguat, las diferencias con el tadalafilo, los efectos adversos, el ajuste por interacciones y lo que dice la guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar.