Tafamidis: para qué sirve, mecanismo de acción, dosis de 61 mg y efectos secundarios en la amiloidosis (2026)

Q: ¿Para qué sirve el tafamidis?

Las cápsulas de 61 mg están autorizadas, según su ficha técnica, en el tratamiento de la amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria en pacientes adultos con miocardiopatía (ATTR-CM). Es decir, en la miocardiopatía amiloide por transtiretina, tanto en la forma nativa o silvestre (ATTRwt), propia de la edad avanzada, como en la hereditaria (ATTRv). Las cápsulas de 20 mg son de otra sal, tafamidis meglumina, y sirven para otra cosa: la amiloidosis por transtiretina en adultos con polineuropatía sintomática en estadio 1, para retrasar la alteración neurológica periférica. El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía, y antes hay que confirmar el diagnóstico y excluir la amiloidosis de cadenas ligeras.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción del tafamidis?

La transtiretina circula como un tetrámero y la amiloidogénesis empieza cuando ese tetrámero se disocia en monómeros que se pliegan mal y se agregan en fibrillas de amiloide. El tafamidis se une con cooperatividad negativa a los dos sitios de unión de la tiroxina de la forma tetramérica nativa de la transtiretina y evita su disociación en monómeros, según el apartado 5.1 de la ficha técnica: es una estabilización cinética, no una eliminación del amiloide ya depositado. Por eso su efecto es prevenir el depósito nuevo, no revertir el que ya está. La ficha técnica añade dos datos que explican su comportamiento: se une a las proteínas plasmáticas en más del 99 % y su afinidad por la transtiretina es mayor que por la albúmina, de modo que en plasma se une preferentemente a la transtiretina pese a que la albúmina esté a concentración mucho más alta.

Q: ¿Cuál es la dosis de tafamidis en la amiloidosis cardiaca: 61 mg u 80 mg?

Una cápsula de 61 mg de tafamidis por vía oral una vez al día, sin titulación y con o sin alimentos, según la ficha técnica. Los 80 mg que aparecen en la bibliografía son de la otra sal: en el estudio ATTR-ACT se administraron 80 mg de tafamidis meglumina en forma de cuatro cápsulas de 20 mg. La ficha técnica lo dice así: 61 mg de tafamidis corresponden a 80 mg de tafamidis meglumina, la biodisponibilidad relativa es similar en estado de equilibrio y tafamidis y tafamidis meglumina no son intercambiables por mg. La misma ficha técnica precisa que no hay datos de eficacia de la dosis de 61 mg, porque esa presentación no se evaluó en el estudio de fase 3 controlado con placebo: lo que se evaluó fueron 80 mg de tafamidis meglumina, y el puente entre las dos es esa biodisponibilidad relativa similar en estado de equilibrio. Los datos de seguridad de los 61 mg proceden de su estudio de extensión abierto a largo plazo. Las cápsulas se tragan enteras, sin aplastar ni cortar. Si el paciente vomita poco después de tomarla y se identifica la cápsula intacta, se administra una dosis adicional; si no se identifica, no hace falta y se reanuda la pauta al día siguiente.

Q: ¿Sirven las cápsulas de 20 mg para la amiloidosis cardiaca?

No. Las cápsulas de 20 mg son de tafamidis meglumina y su indicación autorizada es la amiloidosis por transtiretina con polineuropatía sintomática en estadio 1, no la miocardiopatía. Las dos presentaciones no son intercambiables por mg porque la sal es distinta, y las indicaciones de sus fichas técnicas también lo son: la de 61 mg de tafamidis está autorizada en la ATTR-CM. Prescribir 20 mg a un paciente con miocardiopatía amiloide supone dar una dosis muy inferior a la autorizada para esa indicación. En el estudio ATTR-ACT hubo un brazo con 20 mg de tafamidis meglumina: su HR de mortalidad frente a placebo fue de 0,715 (IC 95 % 0,450-1,137; p=0,1564), frente a 0,690 (IC 95 % 0,487-0,979; p=0,0378) con 80 mg, y en el conjunto del estudio y su extensión la supervivencia fue mayor con 80 mg (HR 0,700; IC 95 % 0,501-0,979; p=0,0374).

Q: ¿Qué efectos secundarios tiene el tafamidis?

La ficha técnica de las cápsulas de 61 mg recoge como reacciones adversas frecuentes —entre 1 de cada 100 y 1 de cada 10 pacientes— la diarrea, la erupción y el prurito. Los datos de seguridad proceden de la exposición de 176 pacientes con ATTR-CM a 80 mg de tafamidis meglumina en el estudio controlado con placebo de 30 meses, y la frecuencia de acontecimientos adversos fue en general similar y comparable a la del placebo. Dos acontecimientos se notificaron más a menudo con tafamidis que con placebo, sin que se estableciera relación causal: la flatulencia, en 8 pacientes (4,5 %) frente a 3 (1,7 %), y el aumento de las pruebas de función hepática, en 6 pacientes (3,4 %) frente a 2 (1,1 %). La ficha técnica advierte además de que pueden aumentar los análisis de la función hepática y disminuir la tiroxina, y de que cada cápsula contiene hasta 44 mg de sorbitol, que es una fuente de fructosa. Lo que la ficha técnica describe sobre el tiroides, entre las anomalías de las pruebas de laboratorio, es un descenso de la tiroxina total sérica, sin cambio concomitante en la tiroxina libre (T4) ni en la TSH, y sin hallazgos clínicos concordantes con disfunción tiroidea; una tiroxina total baja con tiroxina libre y TSH normales, en un paciente que toma tafamidis, no es un hipotiroidismo. La ficha técnica no establece un calendario de controles de función tiroidea.

Q: ¿Qué demostró el estudio ATTR-ACT?

El estudio ATTR-ACT aleatorizó a 441 pacientes con amiloidosis cardiaca por transtiretina, en proporción 2:1:2, a tafamidis meglumina 80 mg, tafamidis meglumina 20 mg o placebo durante 30 meses. El análisis primario evaluó de forma jerárquica la mortalidad por cualquier causa y después la frecuencia de hospitalizaciones cardiovasculares, por el método de Finkelstein-Schoenfeld, y resultó favorable al tafamidis (p=0,0006, según el apartado 5.1 de la ficha técnica). La mortalidad por cualquier causa fue del 29,5 % (78 de 264) con tafamidis frente al 42,9 % (76 de 177) con placebo, con un HR de 0,70 (IC 95 % 0,51-0,96; p=0,0259); la tasa de hospitalizaciones cardiovasculares fue de 0,48 frente a 0,70 por año, con un riesgo relativo de 0,68 (IC 95 % 0,56-0,81; p<0,0001) y 138 pacientes (52,3 %) con al menos una hospitalización cardiovascular frente a 107 (60,5 %). El deterioro de la prueba de marcha de 6 minutos y de la puntuación global del cuestionario de Kansas City fue menor con tafamidis: la diferencia frente a placebo a los 30 meses fue de 75,68 m (IC 95 % 57,56-93,80) y de 13,65 puntos (IC 95 % 9,48-17,83), con p<0,0001 en las dos.

Q: ¿Se trata con tafamidis a un paciente en clase funcional NYHA III?

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca incluye las clases NYHA I a III en su recomendación de clase I y nivel de evidencia A para los silenciadores y los estabilizadores de la transtiretina. La ficha técnica matiza que, cuando el daño cardiaco por el amiloide está más avanzado, como en la clase III, la decisión de comenzar o mantener el tratamiento se toma según el criterio de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía, y que los datos en clase IV son limitados. El apartado 5.1 de la ficha técnica da el dato que hay detrás y remite al apartado 4.2: los resultados favorecieron al tafamidis en todos los subgrupos salvo en la frecuencia de hospitalización cardiovascular de la clase III de la NYHA, que fue mayor en el grupo tratado con tafamidis que con placebo. El informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS (IPT-18/2022) lo recoge igual y añade que la mortalidad fue favorable. En la extensión a largo plazo, la mortalidad de los que empezaron en clase NYHA III y recibieron tafamidis continuo fue menor que la de los que lo recibieron con 30 meses de retraso, sin alcanzar significación estadística en el análisis publicado en 2022 (HR 0,65; IC 95 % 0,41-1,01; p=0,06) y alcanzándola en el análisis específico de ese subgrupo publicado en 2023 (HR 0,64; IC 95 % 0,41-0,99).

Q: ¿Puede tomar tafamidis un paciente mayor de 80 años?

La ficha técnica no exige ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada: el aclaramiento oral aparente estimado en los mayores de 65 años es un 15 % menor, lo que se traduce en un aumento inferior al 20 % de la concentración máxima y del área bajo la curva, que no se considera clínicamente significativo. Sobre el beneficio a esa edad, un metaanálisis de tres estudios de diseño desigual —un estudio aleatorizado, una cohorte prospectiva y un trabajo retrospectivo, con riesgo de sesgo moderado y serio según sus autores—, con 1.866 participantes y una edad media de 84 años, asoció el tafamidis a una reducción de la mortalidad por cualquier causa (HR 0,51; IC 95 % 0,40-0,67; I²=10,3 %), sin más acontecimientos adversos que en los controles. Una cohorte francesa de 465 pacientes de 80 años o más del centro de referencia francés comparó a los que iniciaron tafamidis después de noviembre de 2018 y lo mantuvieron al menos 24 meses con los diagnosticados entre 2010 y 2018 que no lo recibieron, con ponderación por probabilidad de tratamiento: mortalidad a 24 meses un 56 % menor (HR 0,44; IC 95 % 0,35-0,57) y reingresos por insuficiencia cardiaca aguda a 12 meses un 35 % menores (HR 0,65; IC 95 % 0,48-0,90), sin diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular. El grupo de comparación es histórico y para entrar en el grupo tratado había que llevar 24 meses de tratamiento cumplidos, que es el plazo de la variable principal. Los criterios de financiación en España fijan una edad mínima, no una máxima: 60 años en la forma nativa y 45 en la hereditaria.

Q: ¿Hay que ajustar la dosis en la insuficiencia renal o hepática?

No. La ficha técnica no exige ajustar la dosis en la insuficiencia renal ni en la insuficiencia hepática leve o moderada. Precisa que los datos son limitados con un aclaramiento de creatinina menor o igual a 30 mL/min, que el análisis farmacocinético poblacional se hizo en pacientes con aclaramiento superior a 18 mL/min y no encontró diferencias por debajo de 80 mL/min, y que en la insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh de 7 a 9) la exposición sistémica baja alrededor de un 40 % sin que haga falta ajustar la dosis, porque la concentración de transtiretina también es menor. En la insuficiencia hepática grave no se ha estudiado y se recomienda precaución. El estudio ATTR-ACT, por su parte, no incluyó a ningún paciente con un filtrado glomerular estimado por debajo de 25 mL/min/1,73 m², de modo que por debajo de esa cifra no hay datos del estudio.

Q: ¿El tafamidis interacciona con los anticoagulantes orales o con las estatinas?

La ficha técnica documenta una interacción de mecanismo conocido: el tafamidis inhibe in vitro el transportador de salida BCRP a la dosis de 61 mg al día, y en voluntarios sanos la exposición a la rosuvastatina, que es sustrato de BCRP, aumentó aproximadamente el doble. Entre los sustratos de ese transportador nombra también la atorvastatina, el apixabán, el rivaroxabán, el metotrexato y el imatinib. La recomendación es vigilar las reacciones adversas relacionadas con el sustrato y considerar una reducción de su dosis. El tafamidis inhibe además los transportadores de aniones orgánicos OAT1 y OAT3 —con sustratos como los antiinflamatorios no esteroideos, la furosemida y la bumetanida—, pero los cambios previstos en el área bajo la curva a la dosis de 61 mg son inferiores a 1,25, de modo que no se esperan interacciones clínicamente significativas por esa vía. No induce ni inhibe de forma relevante las enzimas del citocromo P450.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

El tafamidis es un estabilizador selectivo de la transtiretina: se une al tetrámero nativo en los sitios de unión de la tiroxina y frena su disociación en los monómeros que forman el amiloide. Su ficha técnica autoriza las cápsulas blandas de 61 mg en el tratamiento de la amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria en pacientes adultos con miocardiopatía (ATTR-CM); las cápsulas de 20 mg son de otra sal, tafamidis meglumina, y tienen otra indicación, la polineuropatía sintomática en estadio 1. La dosis es una cápsula de 61 mg al día, sin titulación, con o sin alimentos, y no necesita ajuste en la insuficiencia renal ni en la insuficiencia hepática leve o moderada. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda tratar con un silenciador o un estabilizador de la transtiretina a los pacientes con amiloidosis cardiaca por transtiretina y clase NYHA I-III, con clase I y nivel de evidencia A. En España es un medicamento de uso hospitalario, financiado sin aportación del paciente y sin visado, con once criterios de financiación. Esta ficha reúne las indicaciones, la dosis, las interacciones documentadas en la ficha técnica, las contraindicaciones de la ficha técnica y lo que midieron el estudio ATTR-ACT y su extensión a largo plazo.

Tafamidis: para qué sirve, mecanismo de acción, dosis de 61 mg y efectos secundarios en la amiloidosis (2026)

📌 Tafamidis de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica de las cápsulas de 61 mg): tratamiento de la amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria en pacientes adultos con miocardiopatía (ATTR-CM). Las cápsulas de 20 mg de tafamidis meglumina tienen otra indicación: la amiloidosis por transtiretina en adultos con polineuropatía sintomática en estadio 1, para retrasar la alteración neurológica periférica.
Presentaciones: cápsulas blandas de 61 mg de tafamidis y de 20 mg de tafamidis meglumina. En CIMA constan 8 presentaciones autorizadas con tafamidis y 2 comercializadas (22 de septiembre de 2026).
Dosis en la ATTR-CM: una cápsula de 61 mg por vía oral una vez al día. Sin titulación. La ficha técnica precisa que 61 mg de tafamidis corresponden a 80 mg de tafamidis meglumina y que tafamidis y tafamidis meglumina no son intercambiables por mg.
Cómo se toma: las cápsulas se tragan enteras, sin aplastar ni cortar, con o sin alimentos. Si el paciente vomita poco después y se identifica la cápsula intacta, se administra una dosis adicional; si no se identifica, se reanuda la pauta al día siguiente.
Quién lo inicia: el tratamiento se inicia bajo la supervisión de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía, y antes hay que confirmar la ATTR-CM y excluir la amiloidosis de cadenas ligeras con gammagrafía ósea, estudio de sangre y orina, valoración histológica cuando proceda y genotipado de la transtiretina (ficha técnica).
Riñón e hígado: sin ajuste de dosis en la insuficiencia renal ni en la insuficiencia hepática leve o moderada. Datos limitados con aclaramiento de creatinina ≤30 mL/min; no se ha estudiado en la insuficiencia hepática grave, donde se recomienda precaución (ficha técnica). El estudio ATTR-ACT no incluyó a nadie con filtrado glomerular estimado por debajo de 25 mL/min/1,73 m².
Contraindicaciones (ficha técnica): sólo la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes. El embarazo y la lactancia no figuran en el apartado de contraindicaciones, pero la ficha técnica no recomienda su uso en el embarazo y dice que no debe utilizarse durante la lactancia; las mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción durante el tratamiento y un mes después.
Interacciones documentadas en la ficha técnica: el tafamidis inhibe el transportador BCRP y, en un estudio clínico en voluntarios sanos, la exposición a la rosuvastatina aumentó aproximadamente el doble; entre los sustratos de BCRP la ficha técnica nombra también la atorvastatina, el apixabán, el rivaroxabán, el metotrexato y el imatinib. Con ellos se vigilan las reacciones adversas y puede considerarse bajar la dosis del sustrato.
Análisis: tafamidis puede bajar la tiroxina total sérica sin cambiar la tiroxina libre ni la TSH, y sin hallazgos clínicos de disfunción tiroidea. También pueden aumentar las pruebas de función hepática (ficha técnica).
Suspensión: el tratamiento debe suspenderse en los pacientes sometidos a un trasplante de órganos, porque no hay datos en esa situación (ficha técnica).
Financiación en España: uso hospitalario, sin aportación del paciente y sin visado, por acuerdo de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos de 13 de abril de 2023, con alta en financiación el 1 de junio de 2023 y once criterios, entre ellos un NT-proBNP ≥600 pg/mL.
Guías: ESC 2026 de insuficiencia cardiaca; informes de posicionamiento terapéutico de la AEMPS. Las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: qué es el tafamidis y qué hace

Tafamidis es un derivado benzoxazólico de pequeño peso molecular que pertenece a la clase de los estabilizadores cinéticos de la transtiretina (TTR). A diferencia de los betabloqueantes, los diuréticos o los inhibidores del SRAA, tafamidis no actúa sobre síntomas ni sobre mecanismos fisiopatológicos genéricos de la insuficiencia cardiaca: actúa directamente sobre la proteína responsable del depósito amiloide, impidiendo que el tetrámero de TTR se disocie en los monómeros mal plegados que acaban agregándose en el miocardio. Es, en sentido estricto, el primer tratamiento modificador de la enfermedad para la miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) disponible en España, y durante años fue el único.

Dos comparaciones distintas resumen lo que se sabe de su eficacia. En el estudio ATTR-ACT, que definió su indicación en la ATTR-CM, el tafamidis redujo la mortalidad por cualquier causa un 30 % respecto al placebo (29,5 % frente a 42,9 %; HR 0,70; IC 95 % 0,51-0,96) y la tasa de hospitalizaciones cardiovasculares un 32 % (0,48 frente a 0,70 por año; riesgo relativo 0,68; IC 95 % 0,56-0,81) a lo largo de 30 meses. La segunda comparación no es frente a placebo: en la extensión abierta, donde todos los participantes pasaron a recibir tafamidis, los que lo habían tomado desde el principio tuvieron una mortalidad del 44,9 % frente al 62,7 % de los que estuvieron 30 meses con placebo antes de empezar (HR 0,59; IC 95 % 0,44-0,79; p<0,001), con medianas de seguimiento de 58,5 y 57,1 meses. Es decir, la segunda cifra mide lo que separa empezar pronto de empezar tarde, no lo que separa tratar de no tratar.

Los apartados siguientes recogen a qué paciente se dirige el tratamiento, el matiz de las dos sales y de las dos presentaciones, y cómo se interpreta el descenso de la tiroxina total que la ficha técnica describe entre las anomalías de laboratorio —sin cambio concomitante de la tiroxina libre ni de la TSH—. La ATTR-CM llega a la consulta como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, como estenosis aórtica del anciano o como polineuropatía de causa no filiada.

Ficha de la molécula · Tafamidis

Grupo farmacológico

Estabilizador selectivo de la transtiretina (TTR). Derivado benzoxazólico de pequeño peso molecular.

Mecanismo de acción

Se une a los sitios de unión de la tiroxina en el tetrámero nativo de TTR, ralentizando su disociación en monómeros (paso limitante de la amiloidogénesis).

Vía de administración

Oral. Cápsulas blandas administradas una vez al día. Se pueden tomar con o sin alimentos. Tragar enteras.

Dosis aprobada

ATTR-CM: tafamidis 61 mg al día, que corresponde a 80 mg de tafamidis meglumina, sin ser intercambiables por mg (ficha técnica). Polineuropatía sintomática en estadio 1: tafamidis meglumina 20 mg al día. Sin titulación.

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS)

1) Amiloidosis cardiaca por transtiretina (ATTR-CM) en adultos. 2) Amiloidosis por transtiretina con polineuropatía periférica sintomática en estadio 1 (ATTR-PN).

Estudios clave

ATTR-ACT (fase 3, pivotal ATTR-CM, n=441, 30 meses). Extensión a largo plazo de ATTR-ACT (hasta 90 meses de seguimiento total).

2 Indicaciones aprobadas y perfil del paciente que más se beneficia

En España, tafamidis dispone de dos indicaciones aprobadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) vinculadas a las dos formulaciones disponibles:

Tafamidis ácido libre 61 mg: tratamiento de la miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) en pacientes adultos, tanto en la forma nativa o silvestre (ATTRwt) como en la hereditaria (ATTRv).
Tafamidis meglumina 20 mg: tratamiento de la amiloidosis por transtiretina con polineuropatía periférica sintomática en estadio 1 (ATTR-PN estadio 1) para retrasar la alteración neurológica periférica.

Las dos presentaciones no son intercambiables por mg: así lo dicen las dos fichas técnicas, en sus apartados de posología y de propiedades farmacocinéticas. Los 61 mg de tafamidis corresponden a 80 mg de tafamidis meglumina —la biodisponibilidad relativa es similar en estado de equilibrio—, pero la cifra no se traslada de una sal a la otra. Y la diferencia no es sólo de dosis: la presentación de 20 mg tiene otra indicación autorizada, la polineuropatía sintomática en estadio 1, no la miocardiopatía.

Antes de iniciar tafamidis en ATTR-CM, la ficha técnica exige confirmar el diagnóstico mediante un especialista con experiencia en amiloidosis o miocardiopatías, usando gammagrafía ósea con trazadores fosfónicos y cribado de proteína monoclonal en suero y orina (para excluir amiloidosis de cadenas ligeras). La genotipación del gen TTR permite diferenciar ATTRwt de ATTRv y tiene implicaciones de consejo genético familiar.

Perfil clínico	Razón principal para tratar	Estudio de soporte
ICFEp en varón mayor de 65 años sin HTA como causa principal	ATTRwt es causa reconocida de ICFEp en varones de edad avanzada; beneficio en mortalidad y hospitalizaciones	ATTR-ACT (subgrupo ATTRwt)
ATTR-CM hereditaria (ATTRv) con síntomas de IC NYHA I-II	Mayor beneficio en estadios iniciales; tafamidis no elimina el depósito existente	ATTR-ACT (subgrupo ATTRv); LTE a 5 años
ATTR-CM con NYHA III	Menor mortalidad con tafamidis continuo que con tafamidis diferido en el seguimiento largo; en ATTR-ACT, la tasa de hospitalización cardiovascular a 30 meses fue mayor con tafamidis que con placebo en este subgrupo (ficha técnica, apartado 5.1; IPT-18/2022): decisión individualizada	Extensión de ATTR-ACT (HR 0,64; IC 95 % 0,41-0,99)
Paciente mayor de 75 años con ATTR-CM confirmada	La ATTRwt aparece sobre todo en edad avanzada; la ficha técnica no exige ajustar la dosis a partir de los 65 años y los datos en octogenarios muestran menor mortalidad con tafamidis	Metaanálisis en octogenarios (HR 0,51; IC 95 % 0,40-0,67) y cohorte francesa ponderada (HR 0,44; IC 95 % 0,35-0,57)
ATTRv con fenotipo mixto (cardiaco + neurológico)	Eficacia en ambas formas de presentación; coordinar con neurología la estrategia global	ATTR-ACT (subgrupo ATTRv); datos ATTR-PN

⚕️ Perla clínica — el perfil clínico que orienta a una ATTRwt

Varón de 78 años con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada sin hipertensión arterial que la explique, electrocardiograma con bajo voltaje o patrón de pseudoinfarto, grosor del tabique mayor de 12 mm sin causa que lo justifique y NT-proBNP desproporcionado para el grado de congestión. El síndrome del túnel carpiano bilateral, la rotura del tendón del bíceps o la estenosis aórtica degenerativa se asocian a la ATTRwt y elevan la probabilidad previa a la prueba. La gammagrafía con trazador fosfónico y el descarte de amiloidosis de cadenas ligeras permiten cerrar el diagnóstico sin biopsia; a partir de ahí, el tratamiento modificador entra en la decisión, con los criterios de financiación que recoge el cuadro de guías.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Amiloidosis cardiaca por transtiretina (guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca). Su Recommendation Table 28 recomienda el tratamiento con un silenciador de la transtiretina (vutrisirán) o un estabilizador (tafamidis o acoramidis) en los pacientes con amiloidosis cardiaca por transtiretina variante o nativa y clase NYHA I a III, para reducir la progresión de los síntomas y el riesgo de hospitalización cardiovascular y de muerte por cualquier causa: clase I, nivel de evidencia A. La recomendación a la que sustituye, de la guía ESC 2021 de insuficiencia cardiaca, nombraba sólo el tafamidis, con clase I y nivel de evidencia B, y sólo en las clases NYHA I o II, en dos recomendaciones separadas para la forma hereditaria y la nativa. El cambio de 2026 es doble: los tres fármacos entran al mismo nivel y la clase III deja de quedar fuera del texto de la recomendación. El recorrido diagnóstico y terapéutico completo está en la guía interactiva de amiloidosis cardiaca de CardioTeca, y el resto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca.

El matiz de la clase NYHA III. La ficha técnica dice que el tratamiento debe iniciarse lo antes posible en el curso de la enfermedad, y que cuando el daño cardiaco por el amiloide está más avanzado, como en la clase III de la NYHA, la decisión de comenzar o mantener el tratamiento se toma según el criterio de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía; añade que los datos clínicos en clase IV son limitados. El apartado 5.1 de esa misma ficha técnica da el dato que hay detrás y remite al apartado 4.2: los resultados del método de Finkelstein-Schoenfeld favorecieron al tafamidis frente al placebo por dosis y en todos los subgrupos, salvo en la frecuencia de hospitalización cardiovascular de la clase III de la NYHA, que fue mayor en el grupo tratado con tafamidis. El informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS sobre tafamidis (IPT-18/2022), que recoge el motor de la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca, dice lo mismo y añade que la mortalidad fue favorable y que la decisión se individualiza.

Elección entre los tres fármacos modificadores. Los informes de posicionamiento terapéutico IPT-417 y IPT-418 de la AEMPS (diciembre de 2025) sitúan tafamidis, acoramidis y vutrisirán como opciones al mismo nivel, sin estudios comparativos directos entre ellos. El documento del American College of Cardiology de 2025 (Figura 3), según el motor de la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca, no los jerarquiza: la elección se hace por coste y cobertura del financiador, accesibilidad y preferencia de quien lo va a recibir, incluida la vía de administración y su frecuencia —oral una vez al día, oral dos veces al día o inyección subcutánea trimestral con suplemento de vitamina A—, con una excepción expresa —en la polineuropatía amiloide puede preferirse el silenciador, con consulta de Neurología—. El mismo documento señala que no hay datos suficientes para recomendar la combinación de un estabilizador con un silenciador.

Tratamiento de soporte (consenso HFA/ESC 2026, a través de la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca). El tafamidis se añade al tratamiento estándar, que no es el mismo que en otras formas de insuficiencia cardiaca. Los diuréticos de asa son la base del control de la congestión, con la furosemida como inicio habitual. Los inhibidores de SGLT2 figuran como «Advice TO DO», sin estudios aleatorizados en amiloidosis cardiaca: dos cohortes observacionales con controles emparejados, de 220 y de 2.153 pacientes, asocian su uso a menos mortalidad y menos hospitalización por insuficiencia cardiaca, y un metaanálisis de 9.766 participantes, a menos fibrilación auricular, taquicardia ventricular y parada cardiaca súbita; los antagonistas del receptor mineralocorticoide figuran también como «Advice TO DO», aconsejados con independencia de la fracción de eyección, con una tasa de retirada baja —alrededor del 8 %— y ajuste según la función renal y el potasio; los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina II figuran como «Advice NOT TO DO», con tasas de retirada del 33 % al 59 % por hipotensión y con la hipertensión arterial concomitante como única excepción, a dosis mínimas; y los betabloqueantes no se usan de rutina con fracción de eyección superior al 40 %.

Financiación en España (verificada contra BIFIMED y contra los acuerdos de la CIPM el 11 de septiembre de 2026, en la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca). El tafamidis de 61 mg es un medicamento de uso hospitalario, financiado sin aportación del paciente y sin visado. El acuerdo es de la sesión 233 de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, de 13 de abril de 2023, y el alta en financiación se produjo el 1 de junio de 2023. La financiación está restringida a once criterios: ATTR-CM nativa desde los 60 años y hereditaria desde los 45; fracción de eyección preservada con tabique interventricular de más de 12 mm en la ecocardiografía; clase NYHA I a III; antecedentes de insuficiencia cardiaca con al menos una hospitalización previa o clínica que requiriese diurético; fenotipo cardiaco predominante confirmado por genotipado de la transtiretina; gammagrafía confirmatoria; prueba de marcha de 6 minutos superior a 100 m; NT-proBNP ≥600 pg/mL; no haber recibido un trasplante de corazón o de hígado; no tener una asistencia ventricular implantada; y no recibir otro tratamiento modificador de la amiloidosis. El acuerdo de la CIPM de 2023 exigía además la presencia de depósitos de amiloide de transtiretina en una biopsia de tejido cardiaco o extracardiaco; ese criterio no figura en la ficha de BIFIMED vigente, que es la que manda, de modo que hoy el diagnóstico no invasivo basta. El umbral de NT-proBNP es el doble del que exigen los de acoramidis y vutrisirán (≥300 pg/mL): un paciente con 400 pg/mL cumple el criterio de esos dos y no el de tafamidis. La vigencia se comprueba en BIFIMED.

Lo que aportan los estudios. El estudio ATTR-ACT aleatorizó en proporción 2:1:2 a 441 pacientes con ATTR-CM a tafamidis meglumina 80 mg (n=176), tafamidis meglumina 20 mg (n=88) o placebo (n=177) durante 30 meses, en un diseño multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo; el análisis primario evaluó de forma jerárquica la mortalidad por cualquier causa y después la frecuencia de hospitalizaciones cardiovasculares por el método de Finkelstein-Schoenfeld, con p=0,0006 a favor de los 264 pacientes con tafamidis frente a los 177 con placebo, según el apartado 5.1 de la ficha técnica. La mortalidad por cualquier causa fue del 29,5 % (78 de 264) frente al 42,9 % (76 de 177), con un HR de 0,70 (IC 95 % 0,51-0,96; p=0,0259), y la tasa de hospitalizaciones cardiovasculares de 0,48 frente a 0,70 por año, con un riesgo relativo de 0,68 (IC 95 % 0,56-0,81; p<0,0001) y 138 pacientes (52,3 %) con al menos una hospitalización cardiovascular frente a 107 (60,5 %); el deterioro de la prueba de marcha de 6 minutos y de la puntuación global del cuestionario de Kansas City fue menor con tafamidis, con una diferencia frente a placebo a los 30 meses de 75,68 m (IC 95 % 57,56-93,80) y de 13,65 puntos (IC 95 % 9,48-17,83) y p<0,0001 en las dos (ficha técnica, apartado 5.1). El análisis por dosis publicado en 2021 dio, frente a placebo, un HR de mortalidad de 0,690 (IC 95 % 0,487-0,979; p=0,0378) con 80 mg y de 0,715 (IC 95 % 0,450-1,137; p=0,1564) con 20 mg, y en el conjunto del estudio y su extensión la supervivencia fue mayor con 80 mg que con 20 mg (HR 0,700; IC 95 % 0,501-0,979; p=0,0374). En la extensión abierta, con una mediana de seguimiento de 58,5 meses en el grupo de tafamidis continuo (n=176) y de 57,1 meses en el que pasó de placebo a tafamidis (n=177), murieron 79 pacientes (44,9 %) frente a 111 (62,7 %), con un HR de 0,59 (IC 95 % 0,44-0,79; p<0,001); en los subgrupos, el HR fue de 0,57 (0,33-0,99) en la forma hereditaria, 0,61 (0,43-0,87) en la nativa, 0,56 (0,38-0,82) en las clases NYHA I y II y 0,65 (0,41-1,01; p=0,06) en la clase III. Un análisis posterior centrado en la clase NYHA III, con una mediana de 60 meses, dio un HR de 0,64 (IC 95 % 0,41-0,99). En el registro THAOS, 587 pacientes tratados y 854 no tratados con fenotipo predominantemente cardiaco tuvieron una supervivencia a 30 meses del 84,4 % frente al 70,0 %, y a 42 meses del 76,8 % frente al 59,3 %. En octogenarios, un metaanálisis de tres estudios de diseño desigual —un estudio aleatorizado, una cohorte prospectiva y un trabajo retrospectivo, con riesgo de sesgo moderado y serio según sus autores— y 1.866 participantes con una edad media de 84 años asoció el tafamidis a una reducción de la mortalidad por cualquier causa (HR 0,51; IC 95 % 0,40-0,67; I²=10,3 %).

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Una de las ventajas prácticas de tafamidis respecto a la mayor parte de los fármacos de insuficiencia cardiaca es la ausencia de titulación: se inicia a dosis plena y no requiere escalada. El esquema es simple.

Indicación	Formulación y dosis	Pauta	Observaciones
ATTR-CM (ATTRwt o ATTRv)	Tafamidis ácido libre 61 mg	1 cápsula/día, sin titulación	Corresponde a 80 mg de tafamidis meglumina; la ficha técnica advierte de que tafamidis y tafamidis meglumina no son intercambiables por mg
ATTR-PN estadio 1	Tafamidis meglumina 20 mg	1 cápsula/día, sin titulación	Indicación neurológica; el tratamiento se inicia bajo la supervisión de un médico con experiencia en polineuropatía amiloidótica por transtiretina (ficha técnica)

Instrucciones de administración

Las cápsulas blandas se tragan enteras, sin masticar, cortar ni aplastar. Pueden tomarse con o sin alimentos, lo que favorece la adherencia. La absorción oral es predecible: la concentración plasmática máxima se alcanza a las 4 horas en ayunas. La semivida de eliminación es prolongada (aproximadamente 49 horas), lo que justifica la posología diaria única y proporciona una estabilidad plasmática robusta.

Dosis olvidada

Si el paciente vomita poco después de tomar la cápsula y puede identificar la cápsula intacta en el vómito, debe administrarse una dosis adicional ese mismo día. Si no puede identificarse la cápsula, no es necesaria una dosis de rescate y se retoma la pauta habitual al día siguiente.

Poblaciones especiales

No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada (65 años o más), en la insuficiencia renal ni en la insuficiencia hepática leve o moderada. La ficha técnica precisa que se dispone de datos limitados con un aclaramiento de creatinina menor o igual a 30 mL/min, y que el análisis farmacocinético poblacional, hecho en pacientes con aclaramiento superior a 18 mL/min, no encontró diferencias en el aclaramiento oral aparente por debajo de 80 mL/min. En la insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh de 7 a 9) la exposición sistémica baja alrededor de un 40 % y aun así no se ajusta la dosis, porque la concentración de transtiretina también es menor. En la insuficiencia hepática grave no se ha estudiado y se recomienda precaución. El tratamiento debe suspenderse en los pacientes sometidos a un trasplante de órganos, porque no hay datos en esa situación. El uso en la población pediátrica no es relevante.

⚕️ Perla clínica — las dos sales y sus dos indicaciones

En España hay dos presentaciones comercializadas y no dicen lo mismo. Las cápsulas de 61 mg son de tafamidis y están autorizadas en la ATTR-CM; las de 20 mg son de tafamidis meglumina y están autorizadas en la polineuropatía sintomática en estadio 1. La ficha técnica de las de 61 mg dice que esa dosis corresponde a 80 mg de tafamidis meglumina —los 4×20 mg que se usaron en el estudio ATTR-ACT—, con biodisponibilidad relativa similar en estado de equilibrio, y que tafamidis y tafamidis meglumina no son intercambiables por mg. Prescribir 20 mg a un paciente con ATTR-CM deja una dosis muy por debajo de la autorizada para esa indicación. La ficha técnica de cada presentación está en CIMA, con su número de registro.

⚕️ Perla clínica — cómo se interpreta una tiroxina total baja

El tafamidis ocupa los sitios de unión de la tiroxina en la transtiretina, que es una de sus proteínas transportadoras. Lo que la ficha técnica describe, entre las anomalías de las pruebas de laboratorio, es un descenso de la tiroxina total sérica, sin cambio concomitante en la tiroxina libre (T4) ni en la hormona estimulante del tiroides (TSH), y sin hallazgos clínicos concordantes con disfunción tiroidea. En la práctica: una tiroxina total baja en un paciente que toma tafamidis, con tiroxina libre y TSH normales, no es un hipotiroidismo. La ficha técnica no establece un calendario de controles de función tiroidea.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Los datos de seguridad de la ficha técnica proceden de la exposición de 176 pacientes con ATTR-CM a 80 mg de tafamidis meglumina al día en el estudio controlado con placebo de 30 meses, más la extensión abierta a largo plazo para la presentación de 61 mg. La frecuencia de acontecimientos adversos con tafamidis fue, en general, similar y comparable a la del placebo, y el resumen del estudio ATTR-ACT describe una incidencia y un tipo de acontecimientos adversos similares en los dos grupos.

Efecto adverso	Frecuencia relativa	Relevancia clínica
Diarrea	Frecuente (≥1/100 a <1/10)	Reacción adversa recogida en la tabla de la ficha técnica de las cápsulas de 61 mg.
Erupción y prurito	Frecuentes (≥1/100 a <1/10)	Las otras dos reacciones adversas que recoge la tabla de la ficha técnica.
Flatulencia	8 pacientes (4,5 %) frente a 3 (1,7 %) con placebo	Notificada más a menudo con 80 mg de tafamidis meglumina que con placebo en ATTR-ACT; la ficha técnica precisa que no se ha establecido una relación causal.
Aumento de las pruebas de función hepática	6 pacientes (3,4 %) frente a 2 (1,1 %) con placebo	Mismo origen y mismo matiz: sin relación causal establecida. La ficha técnica advierte de que pueden aumentar los análisis de la función hepática.
Descenso de la tiroxina total sérica	Anomalía de laboratorio, sin frecuencia asignada	Sin cambio concomitante en la tiroxina libre (T4) ni en la TSH, y sin hallazgos clínicos de disfunción tiroidea (ficha técnica, apartado 4.5).
Sorbitol como excipiente	Hasta 44 mg por cápsula	Fuente de fructosa. Hay que contar el efecto aditivo de otros medicamentos con sorbitol y de la ingesta alimentaria, y tener en cuenta que puede afectar a la biodisponibilidad de otros medicamentos orales administrados a la vez.

⚠️ Alerta — qué dice la ficha técnica sobre la tiroxina

La ficha técnica describe, entre las anomalías de las pruebas de laboratorio, que el tafamidis puede disminuir las concentraciones séricas de tiroxina total, sin un cambio concomitante en la tiroxina libre (T4) ni en la hormona estimulante del tiroides (TSH). Lo atribuye a la menor unión de la tiroxina a la transtiretina o a su desplazamiento por la alta afinidad del tafamidis por ese sitio de unión, y añade que no se han observado hallazgos clínicos concordantes con disfunción tiroidea. En el texto de sus advertencias lo resume en una línea: pueden aumentar los análisis de la función hepática y disminuir la tiroxina. Si un paciente en tratamiento presenta síntomas compatibles con hipotiroidismo y una TSH elevada, la causa hay que buscarla fuera de este mecanismo.

💡 Concepto — qué ocurre si se interrumpe el tafamidis

El tafamidis actúa estabilizando el tetrámero de transtiretina y frenando la formación de amiloide nuevo; no elimina el depósito ya establecido. Al interrumpirlo desaparece esa estabilización y la amiloidogénesis se reanuda, mientras que el amiloide acumulado permanece. Su semivida media poblacional es de unas 49 horas, de modo que el fármaco persiste en plasma varios días tras la última dosis; por eso la ficha técnica pide mantener la anticoncepción durante un mes tras la suspensión en las mujeres en edad fértil. La ficha técnica sólo indica suspender el tratamiento en los pacientes sometidos a un trasplante de órganos.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 La única contraindicación de la ficha técnica, y tres situaciones que no lo son

El apartado 4.3 de la ficha técnica recoge una sola contraindicación: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, entre ellos el sorbitol. Las otras tres situaciones que suelen citarse no figuran ahí, y la ficha técnica les da este peso: en la insuficiencia hepática grave el tafamidis no se ha estudiado y se recomienda precaución (apartado 4.2); en el embarazo no hay datos en mujeres, los estudios en animales han mostrado toxicidad para el desarrollo y no se recomienda su uso, ni en el embarazo ni en mujeres en edad fértil que no utilicen anticoncepción (apartado 4.6); y durante la lactancia no debe utilizarse, porque los datos en animales muestran que se excreta en la leche materna y no puede excluirse el riesgo en el lactante (apartado 4.6).

Precauciones relevantes

Mujeres en edad fértil: deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y durante un mes tras su suspensión, dado que la semivida prolongada implica que el fármaco persiste en plasma varios días después de la última dosis.
Trasplante de órganos: no hay datos sobre el uso de tafamidis en el trasplante de órganos —la ficha técnica no lo limita al hepático—, por lo que el tratamiento debe suspenderse en los pacientes sometidos a un trasplante. La misma advertencia recuerda que el tafamidis se añade al tratamiento estándar y que hay que seguir evaluando la necesidad de otros tratamientos, incluido el trasplante de órganos.
Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor o igual a 30 mL/min): la ficha técnica señala datos limitados, sin exigir ajuste de dosis. El estudio ATTR-ACT no incluyó a ningún paciente con un filtrado glomerular estimado por debajo de 25 mL/min/1,73 m², según el motor de la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca, de modo que en esa franja no hay datos del estudio en los que apoyarse.
Insuficiencia hepática leve o moderada: la ficha técnica no exige ajustar la dosis (apartado 4.2). En la moderada (Child-Pugh de 7 a 9) la exposición sistémica baja alrededor de un 40 % y aun así no se ajusta, porque la concentración de transtiretina también es menor (apartado 5.2). La ficha técnica advierte de que pueden aumentar los análisis de la función hepática (apartado 4.4), pero no establece un calendario de controles.
Diagnóstico diferencial indispensable: antes de iniciar tafamidis, la amiloidosis AL debe descartarse rigurosamente. Tratar una AL con tafamidis en lugar de la quimioterapia adecuada puede ser fatal.
Interacciones farmacológicas: la ficha técnica documenta una, con mecanismo conocido. El tafamidis inhibe in vitro el transportador de salida BCRP a la dosis de 61 mg al día (CI50 = 1,16 µM) y, en un estudio en voluntarios sanos, la exposición a la rosuvastatina —sustrato de BCRP— aumentó aproximadamente el doble. Entre los sustratos de ese transportador nombra el metotrexato, la rosuvastatina, la atorvastatina, el apixabán, el rivaroxabán y el imatinib: con ellos hay que vigilar las reacciones adversas propias del sustrato y puede considerarse reducir su dosis. El tafamidis inhibe también los transportadores de aniones orgánicos OAT1 y OAT3 —antiinflamatorios no esteroideos, furosemida, bumetanida y otros—, pero los cambios previstos en el área bajo la curva a la dosis de 61 mg son inferiores a 1,25 y no se esperan interacciones clínicamente significativas por esa vía. No induce ni inhibe de forma relevante las enzimas del citocromo P450, y no se han realizado estudios del efecto de otros medicamentos sobre el tafamidis.

⚕️ Perla clínica — descartar la amiloidosis AL antes de prescribir

La gammagrafía ósea positiva en un paciente con miocardiopatía hipertrófica no es suficiente para iniciar tafamidis sin antes descartar amiloidosis AL. Una paraproteína sérica o urinaria, aunque sea pequeña, obliga al estudio hematológico antes de prescribir el estabilizador de TTR. La AL es más agresiva que la ATTR-CM, progresa más rápido y requiere tratamiento radicalmente diferente. La confusión entre ambas entidades, aunque infrecuente, tiene consecuencias graves.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Tafamidis y el tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca

La ficha técnica dice que el tafamidis se añade al tratamiento estándar de los pacientes con amiloidosis por transtiretina, y que los médicos deben seguir evaluando la necesidad de otros tratamientos. Ese tratamiento de soporte no es el mismo que en otras formas de insuficiencia cardiaca. Según el consenso HFA/ESC 2026 recogido en el motor de la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca, los diuréticos de asa son la base del control de la congestión, con la furosemida como inicio habitual y la torasemida o la bumetanida cuando la respuesta es inadecuada; los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) figuran como «Advice TO DO» sin estudios aleatorizados en amiloidosis cardiaca: dos cohortes observacionales con controles emparejados, de 220 y de 2.153 pacientes, asocian su uso a menos mortalidad y menos hospitalización por insuficiencia cardiaca, y un metaanálisis de 9.766 participantes, a menos fibrilación auricular, taquicardia ventricular y parada cardiaca súbita; los antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) figuran también como «Advice TO DO», aconsejados con independencia de la fracción de eyección, con una tasa de retirada baja —alrededor del 8 %— y ajuste según la función renal y el potasio; los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina II figuran como «Advice NOT TO DO», con tasas de retirada del 33 % al 59 % por hipotensión y la hipertensión arterial concomitante como única excepción, a dosis mínimas; y los betabloqueantes no se usan de rutina con fracción de eyección superior al 40 %, donde el consenso plantea valorar su retirada, sobre todo si la frecuencia cardiaca es baja. La anticoagulación de la fibrilación auricular se mantiene.

Tafamidis y los nuevos agentes para ATTR-CM

Desde que se diseñó el estudio ATTR-ACT han entrado otros dos fármacos modificadores. El acoramidis es un estabilizador oral que se toma dos veces al día: se autorizó en la Unión Europea en febrero de 2025, su inclusión en la prestación farmacéutica se acordó en la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos de 19 de junio de 2025 y el alta en financiación se produjo el 1 de agosto de 2025, según BIFIMED; en el estudio ATTRibute-CM, con 632 pacientes y 30 meses de seguimiento, redujo las hospitalizaciones cardiovasculares (riesgo relativo 0,50; p<0,0001) y el riesgo de muerte o primera hospitalización (HR 0,64). El vutrisirán es un silenciador de la transtiretina administrado por vía subcutánea cuatro veces al año, con el estudio HELIOS-B detrás y financiación en la indicación de miocardiopatía tras la reunión de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos de 20 de mayo de 2026. Los tres se diferencian también por el terreno en el que se probaron: el estudio ATTR-ACT exigió un filtrado glomerular estimado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un NT-proBNP de 600 pg/mL o más; ATTRibute-CM bajó esos límites a 15 mL/min/1,73 m² y 300 pg/mL, y HELIOS-B pidió 30 mL/min/1,73 m². No hay estudios comparativos directos entre ellos, y los informes de posicionamiento terapéutico IPT-417 e IPT-418 de la AEMPS (diciembre de 2025) los sitúan como opciones al mismo nivel. Tampoco hay datos suficientes para recomendar la combinación de un estabilizador con un silenciador (documento del American College of Cardiology de 2025, Figura 3). Estas cifras están en la guía interactiva de amiloidosis cardiaca de CardioTeca, que aplica los criterios de cada uno al paciente concreto.

💡 Concepto — la supervivencia proyectada por el modelo económico de 2022

Un modelo de Markov multiestado publicado en 2022, construido con los datos individuales de los pacientes del estudio ATTR-ACT y de su extensión, proyectó a toda la vida la supervivencia media de la población del estudio: 6,73 años con tafamidis frente a 2,85 años con el tratamiento estándar, una diferencia de 3,88 años (IC 95 % 1,32-5,66). En años de vida ajustados por calidad, la proyección fue de 5,39 frente a 2,11, con una diferencia de 3,29 (IC 95 % 1,21-4,74). Son cifras de un modelo, no de un seguimiento observado: el modelo ajustó curvas de supervivencia por rama de tratamiento y por clase NYHA (I/II en el 68 % de los pacientes y III en el 32 %). En España, quién puede recibirlo con cargo al Sistema Nacional de Salud no lo fija el informe de posicionamiento terapéutico, sino el acuerdo de financiación: los once criterios están en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026» y en el apartado de financiación de este mismo bloque.

Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardiaca

La ATTR-CM es, en términos prácticos, una causa de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada que responde de forma específica a un tratamiento específico. El cardiólogo de unidades de IC es el profesional que más frecuentemente identifica estos pacientes, pero el diagnóstico requiere la cadena diagnóstica completa: sospecha clínica, cribado de paraproteína, gammagrafía ósea y, cuando procede, genotipación. Tafamidis debe iniciarse tan pronto como el diagnóstico esté confirmado, porque cada mes de retraso en un paciente NYHA I-II equivale a seguir depositando amiloide en un miocardio que ya no lo eliminará.

Perspectiva del nefrólogo

La ATTR-CM puede asociarse a deterioro renal, por infiltración directa del riñón —menos frecuente en la forma cardiaca— o por el bajo gasto cardiaco crónico. La ficha técnica no exige ajustar la dosis del tafamidis en la insuficiencia renal, y el análisis farmacocinético poblacional no encontró diferencias en el aclaramiento oral aparente por debajo de 80 mL/min de aclaramiento de creatinina. Los datos son limitados con un aclaramiento menor o igual a 30 mL/min. No existe una determinación de concentraciones plasmáticas de tafamidis en la práctica clínica: lo que se vigila es la tolerancia y la función renal del paciente. Dos referencias útiles en la consulta de nefrología: el estudio ATTR-ACT no incluyó a nadie con un filtrado glomerular estimado por debajo de 25 mL/min/1,73 m², y el estadio NAC, que se usa para el pronóstico, se calcula con el NT-proBNP y ese mismo filtrado.

Perspectiva del internista

El internista tiene un papel clave en el diagnóstico de la ATTR-CM porque atiende al paciente anciano con insuficiencia cardiaca, neuropatía y síndrome del canal carpiano antes de que el cardiólogo lo vea. Reconocer el perfil clínico, solicitar el cribado y derivar al circuito de diagnóstico de amiloidosis puede acortar el camino hasta el tratamiento varios meses.

Financiación y acceso en España

El tafamidis de 61 mg se autorizó en la Unión Europea en 2020 para la ATTR-CM. En España es un medicamento de uso hospitalario: se dispensa en el servicio de farmacia del hospital, sin aportación del paciente y sin visado —el campo de condiciones de financiación restringidas de BIFIMED está vacío, y el visado es un trámite de las recetas de oficina de farmacia—. Su inclusión en la prestación farmacéutica se acordó en la sesión 233 de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, de 13 de abril de 2023, y el alta en financiación se produjo el 1 de junio de 2023. La financiación está restringida a once criterios —edad, fenotipo, clase funcional, NT-proBNP ≥600 pg/mL, prueba de marcha de 6 minutos, gammagrafía, genotipado y tres exclusiones—, detallados en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026». El acuerdo de la CIPM de 2023 exigía además la presencia de depósitos de amiloide de transtiretina en una biopsia de tejido cardiaco o extracardiaco; ese criterio no figura en la ficha de BIFIMED vigente, que es la que manda, de modo que hoy el diagnóstico no invasivo basta. El inicio del tratamiento corresponde, según la ficha técnica, a un médico con experiencia en el manejo de la amiloidosis o la miocardiopatía. Estos datos se verificaron contra BIFIMED y contra los acuerdos de la CIPM el 11 de septiembre de 2026 para la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca; la vigencia se comprueba en BIFIMED.

A partir de aquí: la ciencia que sustenta todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción en profundidad y revisan los estudios que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del bloque I. Si ya conoces la molécula y los estudios, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá del mecanismo principal

La acción de tafamidis sobre la TTR no se limita al corazón. La TTR es sintetizada fundamentalmente en el hígado y circula en plasma como tetrámero transportando tiroxina y el complejo retinol-proteína de unión al retinol. Su inestabilidad patológica puede dar lugar a depósitos amiloides en múltiples tejidos, incluidos el sistema nervioso periférico, el riñón, el ojo y el tubo digestivo. La estabilización del tetrámero por tafamidis tiene, por tanto, efectos sistémicos que van más allá del miocardio.

Sistema / Factor	Efecto documentado	Fuente y magnitud
Capacidad funcional (6MWT)	Reducción del deterioro en la distancia recorrida	ATTR-ACT 30 meses; p<0,0001 frente a placebo (ficha técnica, apartado 5.1)
Calidad de vida (KCCQ-OS)	Menor deterioro de la puntuación global del cuestionario	ATTR-ACT 30 meses; p<0,0001 frente a placebo (ficha técnica, apartado 5.1)
Función tiroidea (tiroxina)	Descenso de la tiroxina total sérica por desplazamiento de su unión a la transtiretina	Sin cambio concomitante de la tiroxina libre ni de la TSH, y sin hallazgos clínicos de disfunción tiroidea (ficha técnica)
Nervios periféricos (ATTRv)	Retraso de la progresión neurológica en ATTR-PN estadio 1	Estudio Fx-005, de fase 3, doble ciego y controlado con placebo; base de la indicación neurológica de las cápsulas de 20 mg (ficha técnica)
Remodelado cardiaco (biomarcadores)	Menor progresión del NT-proBNP con 80 mg de tafamidis meglumina que con 20 mg	ATTR-ACT: diferencia media del cambio desde el inicio hasta el mes 30 de −1.170,51 (error estándar 587,31); p=0,0468
Mortalidad total a 5 años	HR 0,59 (IC 95 % 0,44-0,79) con tafamidis continuo frente a tafamidis diferido; medianas de seguimiento de 58,5 y 57,1 meses	LTE de ATTR-ACT (análisis intermedio); p<0,001

📊 Datos — mortalidad por estadio NAC con tafamidis continuo o diferido

El análisis posterior de ATTR-ACT y de su extensión por estadio NAC basal, publicado en 2025, incluyó a 350 de 353 pacientes evaluables y siguió hasta 90 meses. En el estadio NAC I, la mortalidad por cualquier causa al final del estudio fue del 36 % con tafamidis continuo frente al 61 % en el grupo que estuvo 30 meses con placebo antes de pasar a tafamidis (HR 0,43; p<0,001); en el estadio II, del 55 % frente al 74 % (HR 0,51; p=0,003); y en el estadio III, del 69 % frente al 88 %, sin alcanzar significación estadística (HR 0,75; p=0,298). Las curvas de supervivencia se separaron pronto en el estadio I y más tarde en los estadios superiores. Dos precisiones sobre qué mide este análisis: los dos grupos acaban tomando tafamidis, de modo que la comparación es entre empezar pronto y empezar tarde, y el estadio NAC no fue un subgrupo preespecificado de ATTR-ACT —sus subgrupos fueron la clase NYHA y el genotipo—.

8 Mecanismo de acción en profundidad

La fisiopatología de la amiloidogénesis por TTR (transthyretin amyloidogenesis)

La transtiretina es una proteína tetramérica producida principalmente en el hígado. En condiciones fisiológicas, sus cuatro subunidades idénticas se asocian formando una estructura cuaternaria estable que transporta tiroxina y el complejo retinol/RBP en la sangre. La amiloidogénesis por TTR se inicia cuando este tetrámero se disocia en monómeros, que sufren una desnaturalización parcial y adoptan conformaciones intermedias termodinámicamente inestables. Estos intermediarios amiloidogénicos se agregan de forma secuencial, generando primero oligómeros solubles tóxicos, luego protofilamentos y finalmente fibrillas de amiloide insoluble que se depositan en los tejidos. En el miocardio, estas fibrillas infiltran el espacio intersticial entre los cardiomiocitos, generan una miocardiopatía restrictiva progresiva y, al acumularse en el sistema de conducción, favorecen las arritmias.

En la ATTRv (hereditaria), mutaciones puntuales en el gen TTR desestabilizan directamente el tetrámero y aceleran su disociación. La variante Val30Met —p.Val50Met en la nomenclatura de la proteína precursora, que es la que emplean hoy las guías y la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca— es la más extendida y se asocia sobre todo al fenotipo neurológico; la Val122Ile (p.Val142Ile) se asocia a un fenotipo de predominio cardiaco. En la ATTRwt el tetrámero es de secuencia normal y se desestabiliza con el envejecimiento, lo que explica que la enfermedad se concentre en personas mayores de 65 años. El genotipado de la transtiretina es, según la ficha técnica, uno de los pasos del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento, y permite distinguir la forma nativa de la hereditaria.

El mecanismo de tafamidis: estabilización cinética selectiva

Tafamidis (ácido 2-(3,5-diclorofenil)-benzoxazol-6-carboxílico) fue diseñado mediante estrategias de diseño racional de fármacos basadas en el análisis cristalográfico de la estructura tridimensional del tetrámero de TTR. La cavidad de unión a tiroxina en la interfaz entre subunidades presenta tres bolsillos de unión para halógeno (halogen binding pockets) que anclan el anillo bencénico diclorado de tafamidis mediante interacciones hidrofóbicas y fuerzas de Van der Waals. En la ficha técnica el mecanismo se describe así (apartado 5.1): el tafamidis se une a la transtiretina en los sitios de unión de la tiroxina, estabiliza el tetrámero y ralentiza la disociación en monómeros, que es el paso limitante del proceso amiloidogénico.

El resultado neto es que tafamidis ocupa los dos sitios de unión de tiroxina del tetrámero (uno o ambos de forma simultánea) y mantiene la estructura cuaternaria nativa con mayor energía de disociación. La TTR estabilizada no puede disociarse en monómeros con la eficiencia cinética necesaria para que progrese la amiloidogénesis. Crucialmente, tafamidis actúa de forma cinética, no termodinámica: no elimina el equilibrio de disociación, sino que lo ralentiza lo suficiente para que el proceso sea clínicamente irrelevante en condiciones fisiológicas.

💡 Concepto — la cooperatividad negativa de la unión a la transtiretina

El tafamidis se une a los dos sitios de unión de la tiroxina del tetrámero con cooperatividad negativa: la unión al primer sitio reduce la afinidad del segundo. El primer sitio se ocupa a concentraciones bajas y aporta la mayor parte del efecto estabilizador, de modo que la concentración plasmática que se alcanza con la dosis de 61 mg basta para ocuparlo casi por completo. La ficha técnica documenta la estabilización de la transtiretina de 40 genotipos amiloidogénicos: el tetrámero nativo y los de 14 variantes probadas clínicamente tras una dosis diaria, más los de 25 variantes probadas ex vivo; en el estudio controlado con placebo esa estabilización se observó en el mes 1 y se mantuvo hasta el mes 30 (apartado 5.1). La ficha técnica aporta además el dato que sostiene esa selectividad: el tafamidis se une a las proteínas plasmáticas en más del 99 % y su afinidad por la transtiretina es mayor que por la albúmina, así que en plasma se une preferentemente a la transtiretina pese a que la albúmina esté a una concentración muy superior (600 µM frente a 3,6 µM).

Contexto fisiopatológico: el tafamidis no actúa sobre el amiloide ya depositado

El tafamidis reduce la formación de amiloide nuevo, pero no actúa sobre el que ya está depositado en el miocardio: las fibrillas establecidas no se degradan con el fármaco. De ahí la indicación de la ficha técnica de iniciar el tratamiento lo antes posible en el curso de la enfermedad, cuando el beneficio sobre la progresión puede ser más evidente, y su matiz para el daño más avanzado. Las cifras que miden esa diferencia entre empezar pronto y empezar tarde están en el apartado 10, en el análisis por estadio NAC.

9 El estudio ATTR-ACT (2018): tafamidis frente a placebo en la ATTR-CM

Diseño y población

ATTR-ACT (Tafamidis in Transthyretin Cardiomyopathy Clinical Trial; NCT01994889) fue un ensayo multicéntrico internacional de fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado para evaluar la eficacia y la seguridad de tafamidis en pacientes con ATTR-CM. El estudio incluyó 441 pacientes distribuidos en proporción 2:1:2 entre tafamidis meglumina 80 mg (n=176), tafamidis meglumina 20 mg (n=88) y placebo (n=177), con un seguimiento de 30 meses. Se incluyeron tanto la forma nativa (ATTRwt) como la hereditaria (ATTRv), y pacientes en clase funcional NYHA I, II y III. Según la tabla de características basales del estudio que recoge la ficha técnica, la edad media fue de 74,5 años (desviación estándar 7,2) en el grupo de tafamidis y de 74,1 (6,7) en el de placebo, con medianas de 75 y 74 años, y eran varones 398 de los 441 pacientes (90,2 %). Según la publicación del análisis por dosis de 2021, el estudio admitió a pacientes de 18 a 90 años; el criterio renal de entrada fue un filtrado glomerular estimado de 25 mL/min/1,73 m² o más, y el de NT-proBNP, de 600 pg/mL o más.

La variable primaria se analizó de forma jerárquica por el método de Finkelstein-Schoenfeld: primero la mortalidad por cualquier causa y después la frecuencia de hospitalizaciones cardiovasculares. Los análisis combinaron los dos brazos de tafamidis frente a placebo. El análisis por dosis publicado en 2021 dio un HR de mortalidad frente a placebo de 0,690 (IC 95 % 0,487-0,979; p=0,0378) con 80 mg y de 0,715 (IC 95 % 0,450-1,137; p=0,1564) con 20 mg; en el conjunto del estudio y su extensión, con una mediana de 51 meses, la supervivencia fue mayor con 80 mg que con 20 mg (HR 0,700; IC 95 % 0,501-0,979; p=0,0374), y ésa es la dosis que sostiene la presentación de 61 mg de tafamidis.

Resultados principales

El análisis jerárquico de la variable primaria resultó favorable al tafamidis frente al placebo: p=0,0006, según el apartado 5.1 de la ficha técnica, con 186 de 264 pacientes vivos a los 30 meses (70,5 %) frente a 101 de 177 (57,1 %). Desglosando los componentes:

📊 Datos — resultados primarios de ATTR-ACT a 30 meses

Mortalidad por cualquier causa: 78 de 264 pacientes (29,5 %) con tafamidis frente a 76 de 177 (42,9 %) con placebo; HR 0,70 (IC 95 % 0,51-0,96; p=0,0259), es decir, una reducción del 30,2 % del riesgo de muerte y una reducción absoluta de 13,4 puntos.
Hospitalizaciones cardiovasculares: 0,48 por año con tafamidis frente a 0,70 por año con placebo; riesgo relativo 0,68 (IC 95 % 0,56-0,81; p<0,0001), una reducción del riesgo del 32,4 %. Tuvieron al menos una hospitalización cardiovascular 138 pacientes (52,3 %) frente a 107 (60,5 %).
Prueba de marcha de 6 minutos: media basal de 350,55 m; diferencia frente a placebo a los 30 meses de 75,68 m (IC 95 % 57,56-93,80; p<0,0001).
KCCQ-OS (calidad de vida): media basal de 67,27 puntos; diferencia frente a placebo de 13,65 puntos (IC 95 % 9,48-17,83; p<0,0001).
Las cifras de este cuadro, del apartado 5.1 de la ficha técnica (tablas 2 a 4).

Los subgrupos preespecificados fueron el tipo de ATTR-CM (nativa frente a hereditaria) y la clase funcional NYHA (I-II frente a III). El apartado 5.1 de la ficha técnica resume el resultado así: los resultados del método de Finkelstein-Schoenfeld favorecieron al tafamidis frente al placebo por dosis y en todos los subgrupos —nativa, variante, clases I y II, y clase III—, salvo en la frecuencia de hospitalización cardiovascular de la clase III de la NYHA, que fue mayor en el grupo tratado con tafamidis; y remite por ello a su apartado 4.2. El informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS (IPT-18/2022) recoge el mismo dato y añade que la mortalidad fue favorable al tafamidis. Ésa es la razón por la que la ficha técnica remite, en la clase III, al criterio de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía para decidir si se comienza o se mantiene el tratamiento.

Implicación clínica práctica

El estudio ATTR-ACT fue el primer estudio de fase 3 con resultado positivo en la ATTR-CM y llevó a las autorizaciones en Estados Unidos (2019) y en la Unión Europea (2020). La guía vigente en Europa es la ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: su Recommendation Table 28 recomienda el tratamiento con un silenciador de la transtiretina (vutrisirán) o un estabilizador (tafamidis o acoramidis) en la amiloidosis cardiaca por transtiretina variante o nativa y clase NYHA I a III, para reducir la progresión de los síntomas y el riesgo de hospitalización cardiovascular y de muerte por cualquier causa, con clase I y nivel de evidencia A. La recomendación equivalente de la guía ESC 2021, a la que sustituye, nombraba sólo el tafamidis, con clase I y nivel de evidencia B, y sólo en las clases NYHA I y II.

💡 Concepto — el comparador del estudio ATTR-ACT fue placebo

Cuando el estudio ATTR-ACT se diseñó no había ningún tratamiento autorizado para la ATTR-CM. El diflunisal —un antiinflamatorio no esteroideo que estabiliza la transtiretina— y el trasplante hepático eran las opciones exploradas, ninguna con datos suficientes para servir de comparador activo en un estudio de fase 3. El acoramidis y el vutrisirán llegaron después y tampoco se han comparado de forma directa con el tafamidis: los informes de posicionamiento terapéutico IPT-417 e IPT-418 de la AEMPS (diciembre de 2025) los sitúan como opciones al mismo nivel.

10 La extensión a largo plazo del estudio ATTR-ACT (2022): tafamidis continuo frente a tafamidis diferido

Diseño

Completado ATTR-ACT, los pacientes podían incorporarse a una extensión abierta (LTE; NCT02791230) en la que todos recibían tafamidis: los asignados a tafamidis en ATTR-ACT continuaban con su dosis, y los asignados a placebo eran aleatorizados (2:1) a tafamidis meglumina 80 mg o 20 mg. Con posterioridad, una enmienda del protocolo en 2018 trasladó a todos los participantes a tafamidis ácido libre 61 mg (la formulación actualmente aprobada para ATTR-CM). La LTE se diseñó para seguir acumulando datos de eficacia y seguridad a largo plazo.

Resultados del análisis intermedio (mediana 58 meses)

El análisis intermedio compara a los que recibieron tafamidis desde el inicio (tafamidis continuo) con los que estuvieron 30 meses con placebo y después pasaron a tafamidis (placebo-a-tafamidis), con medianas de seguimiento de 58,5 y 57,1 meses respectivamente:

📊 Datos — supervivencia a 5 años en la extensión de ATTR-ACT

Mortalidad por cualquier causa: 79 pacientes (44,9 %) con tafamidis continuo (n=176) frente a 111 (62,7 %) con placebo-a-tafamidis (n=177); HR 0,59 (IC 95 % 0,44-0,79; p<0,001).
Por subgrupos: HR 0,57 (IC 95 % 0,33-0,99; p=0,05) en la amiloidosis por transtiretina variante y 0,61 (IC 95 % 0,43-0,87; p=0,006) en la nativa; 0,56 (IC 95 % 0,38-0,82; p=0,003) en las clases NYHA I y II al inicio y 0,65 (IC 95 % 0,41-1,01; p=0,06) en la clase III.
Qué compara: los dos grupos reciben tafamidis en la extensión, de modo que la diferencia mide lo que separa empezar pronto de empezar 30 meses más tarde, no tratar de no tratar.

El grupo con clase NYHA III al inicio, que había sido el punto de debate tras los 30 meses del estudio ATTR-ACT, se analizó aparte y se publicó en 2023: de los pacientes aleatorizados, 55 de 176 (31,3 %) en el brazo de tafamidis 80 mg y 63 de 177 (35,6 %) en el de placebo tenían clase NYHA III. Con una mediana de seguimiento de 60 meses, la mortalidad por cualquier causa fue menor con tafamidis continuo que con tafamidis diferido (HR 0,64; IC 95 % 0,41-0,99); en las clases I y II al inicio, el HR fue de 0,50 (IC 95 % 0,35-0,73). En el análisis publicado en 2022 con el mismo conjunto de datos, el HR de la clase III era de 0,65 (IC 95 % 0,41-1,01; p=0,06).

El análisis por estadio NAC

El estadio NAC (National Amyloidosis Centre) clasifica la ATTR-CM en tres estadios con dos datos de analítica: el NT-proBNP y el filtrado glomerular estimado. Se derivó en 869 pacientes del National Amyloidosis Centre del Reino Unido —553 con la forma nativa y 316 con la hereditaria— y se validó en 318 pacientes de Francia, con medianas de supervivencia de 69,2 meses en el estadio I, 46,7 en el II y 24,1 en el III (p<0,0001). En el análisis posterior del estudio ATTR-ACT y su extensión por estadio NAC basal, con seguimiento hasta 90 meses:

Estadio NAC basal	Pacientes (%)	Mortalidad tafamidis continuo	Mortalidad placebo-a-tafamidis	HR (IC 95%)
Estadio I	42%	36%	61%	0,43 (p<0,001)
Estadio II	38%	55%	74%	0,51 (p=0,003)
Estadio III	20%	69%	88%	0,75 (p=0,298, NS)

Mortalidad y HR por estadio NAC a 90 meses de seguimiento máximo. NS: no significativo.

⚕️ Perla clínica — cómo se calcula el estadio NAC

El estadio NAC se calcula con dos datos de analítica habitual, y sus puntos de corte son los de la publicación original de 2018. Estadio I: NT-proBNP ≤3.000 ng/L y filtrado glomerular estimado ≥45 mL/min. Estadio III: NT-proBNP >3.000 ng/L y filtrado <45 mL/min. Estadio II: el resto, es decir, los que cumplen uno de los dos criterios adversos pero no los dos. Las medianas de supervivencia de la cohorte en la que se derivó fueron de 69,2, 46,7 y 24,1 meses. En el análisis del estudio ATTR-ACT y su extensión, la diferencia de mortalidad a 90 meses entre empezar de inmediato y empezar 30 meses más tarde fue de 36 % frente a 61 % en el estadio I y de 55 % frente a 74 % en el estadio II, sin diferencia significativa en el estadio III.

Tabla resumen

Aspecto	Dato clave	Fuente
Mecanismo	Estabilización cinética del tetrámero de TTR uniéndose a los sitios de tiroxina; previene disociación en monómeros amiloidogénicos	Ficha técnica de tafamidis 61 mg cápsulas blandas, CIMA (registro 1110717003)
Indicación principal	Amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria en pacientes adultos con miocardiopatía (ATTR-CM). Las cápsulas de 20 mg de tafamidis meglumina tienen otra indicación: polineuropatía sintomática en estadio 1	Fichas técnicas de CIMA (registros 1110717003 y 11717001); autorización europea en 2020 y alta en financiación en España el 1 de junio de 2023 (BIFIMED)
Dosis ATTR-CM	Tafamidis 61 mg al día por vía oral, sin titulación; corresponde a 80 mg de tafamidis meglumina y no son intercambiables por mg	Ficha técnica CIMA
Eficacia primaria (30 m)	Mortalidad por cualquier causa: HR 0,70 (IC 95% 0,51-0,96); hospitaliz. CV: RR 0,68 (IC 95% 0,56-0,81)	ATTR-ACT; NEJM 2018 (PMID 30145929)
Eficacia a 5 años (tafamidis continuo frente a tafamidis diferido)	Mortalidad por cualquier causa del 44,9 % frente al 62,7 %; HR 0,59 (IC 95 % 0,44-0,79; p<0,001) en el análisis intermedio de la extensión, en la que los dos grupos recibían tafamidis: mide empezar pronto frente a empezar 30 meses más tarde, no tratar frente a no tratar	Extensión de ATTR-ACT (Circ Heart Fail. 2022;15(1):e008193)
Calidad de vida	Menor deterioro del KCCQ-OS y de la prueba de marcha de 6 minutos frente a placebo: diferencia a los 30 meses de 13,65 puntos (IC 95 % 9,48-17,83) y de 75,68 m (IC 95 % 57,56-93,80), con p<0,0001 en las dos (ficha técnica, apartado 5.1)	ATTR-ACT; NEJM 2018
Seguridad	Frecuencia de acontecimientos adversos en general similar y comparable a placebo. Reacciones adversas frecuentes: diarrea, erupción y prurito. Más a menudo que con placebo, sin relación causal establecida: flatulencia (4,5 % frente a 1,7 %) y aumento de las pruebas de función hepática (3,4 % frente a 1,1 %). Descenso de la tiroxina total, sin cambio de la tiroxina libre ni de la TSH	Ficha técnica de tafamidis 61 mg, CIMA (apartados 4.4, 4.5 y 4.8)
Contraindicaciones	Sólo la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes. El embarazo («no se recomienda»), la lactancia («no debe utilizarse») y la insuficiencia hepática grave (no estudiada, se recomienda precaución) no figuran en el apartado de contraindicaciones	Ficha técnica CIMA
Financiación en España	Uso hospitalario, sin aportación del paciente y sin visado. Acuerdo de la CIPM de 13 de abril de 2023 (sesión 233), alta en financiación el 1 de junio de 2023. Once criterios, entre ellos NT-proBNP ≥600 pg/mL —el doble que el de acoramidis y vutrisirán—	BIFIMED y acuerdos de la CIPM, verificados el 11 de septiembre de 2026 (guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca)
Inicio de tratamiento	La ficha técnica indica iniciarlo lo antes posible en el curso de la enfermedad. En la extensión del estudio ATTR-ACT, empezar de inmediato frente a empezar 30 meses más tarde se asoció a una mortalidad del 44,9 % frente al 62,7 % (HR 0,59; IC 95 % 0,44-0,79)	Ficha técnica; extensión de ATTR-ACT y su análisis posterior por estadio NAC
Guías 2026	ESC 2026 (insuficiencia cardiaca, Recommendation Table 28): tratamiento con un silenciador de la transtiretina (vutrisirán) o un estabilizador (tafamidis o acoramidis) en la amiloidosis cardiaca por transtiretina variante o nativa y clase NYHA I-III, para reducir la progresión de los síntomas y el riesgo de hospitalización cardiovascular y de muerte por cualquier causa: clase I, nivel de evidencia A. La recomendación de la ESC 2021 a la que sustituye era clase I, nivel de evidencia B, sólo con tafamidis y sólo en NYHA I-II. Matiz en NYHA III (ficha técnica, apartado 5.1, e IPT-18/2022 de la AEMPS): la tasa de hospitalización cardiovascular fue mayor con tafamidis que con placebo en ese subgrupo de ATTR-ACT, con mortalidad favorable; decisión individualizada. Tafamidis, acoramidis y vutrisirán, opciones al mismo nivel y sin estudios comparativos directos (IPT-417 e IPT-418, diciembre de 2025).	Guía ESC 2026; informes de posicionamiento terapéutico de la AEMPS; guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca

Preguntas frecuentes sobre tafamidis

¿Para qué sirve el tafamidis?

Las cápsulas de 61 mg están autorizadas, según su ficha técnica, en el tratamiento de la amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria en pacientes adultos con miocardiopatía (ATTR-CM). Es decir, en la miocardiopatía amiloide por transtiretina, tanto en la forma nativa o silvestre (ATTRwt), propia de la edad avanzada, como en la hereditaria (ATTRv). Las cápsulas de 20 mg son de otra sal, tafamidis meglumina, y sirven para otra cosa: la amiloidosis por transtiretina en adultos con polineuropatía sintomática en estadio 1, para retrasar la alteración neurológica periférica. El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía, y antes hay que confirmar el diagnóstico y excluir la amiloidosis de cadenas ligeras.

¿Cuál es el mecanismo de acción del tafamidis?

La transtiretina circula como un tetrámero y la amiloidogénesis empieza cuando ese tetrámero se disocia en monómeros que se pliegan mal y se agregan en fibrillas de amiloide. El tafamidis se une con cooperatividad negativa a los dos sitios de unión de la tiroxina de la forma tetramérica nativa de la transtiretina y evita su disociación en monómeros, según el apartado 5.1 de la ficha técnica: es una estabilización cinética, no una eliminación del amiloide ya depositado. Por eso su efecto es prevenir el depósito nuevo, no revertir el que ya está. La ficha técnica añade dos datos que explican su comportamiento: se une a las proteínas plasmáticas en más del 99 % y su afinidad por la transtiretina es mayor que por la albúmina, de modo que en plasma se une preferentemente a la transtiretina pese a que la albúmina esté a concentración mucho más alta.

¿Cuál es la dosis de tafamidis en la amiloidosis cardiaca: 61 mg u 80 mg?

Una cápsula de 61 mg de tafamidis por vía oral una vez al día, sin titulación y con o sin alimentos, según la ficha técnica. Los 80 mg que aparecen en la bibliografía son de la otra sal: en el estudio ATTR-ACT se administraron 80 mg de tafamidis meglumina en forma de cuatro cápsulas de 20 mg. La ficha técnica lo dice así: 61 mg de tafamidis corresponden a 80 mg de tafamidis meglumina, la biodisponibilidad relativa es similar en estado de equilibrio y tafamidis y tafamidis meglumina no son intercambiables por mg. La misma ficha técnica precisa que no hay datos de eficacia de la dosis de 61 mg, porque esa presentación no se evaluó en el estudio de fase 3 controlado con placebo: lo que se evaluó fueron 80 mg de tafamidis meglumina, y el puente entre las dos es esa biodisponibilidad relativa similar en estado de equilibrio. Los datos de seguridad de los 61 mg proceden de su estudio de extensión abierto a largo plazo. Las cápsulas se tragan enteras, sin aplastar ni cortar. Si el paciente vomita poco después de tomarla y se identifica la cápsula intacta, se administra una dosis adicional; si no se identifica, no hace falta y se reanuda la pauta al día siguiente.

¿Sirven las cápsulas de 20 mg para la amiloidosis cardiaca?

No. Las cápsulas de 20 mg son de tafamidis meglumina y su indicación autorizada es la amiloidosis por transtiretina con polineuropatía sintomática en estadio 1, no la miocardiopatía. Las dos presentaciones no son intercambiables por mg porque la sal es distinta, y las indicaciones de sus fichas técnicas también lo son: la de 61 mg de tafamidis está autorizada en la ATTR-CM. Prescribir 20 mg a un paciente con miocardiopatía amiloide supone dar una dosis muy inferior a la autorizada para esa indicación. En el estudio ATTR-ACT hubo un brazo con 20 mg de tafamidis meglumina: su HR de mortalidad frente a placebo fue de 0,715 (IC 95 % 0,450-1,137; p=0,1564), frente a 0,690 (IC 95 % 0,487-0,979; p=0,0378) con 80 mg, y en el conjunto del estudio y su extensión la supervivencia fue mayor con 80 mg (HR 0,700; IC 95 % 0,501-0,979; p=0,0374).

¿Qué efectos secundarios tiene el tafamidis?

La ficha técnica de las cápsulas de 61 mg recoge como reacciones adversas frecuentes —entre 1 de cada 100 y 1 de cada 10 pacientes— la diarrea, la erupción y el prurito. Los datos de seguridad proceden de la exposición de 176 pacientes con ATTR-CM a 80 mg de tafamidis meglumina en el estudio controlado con placebo de 30 meses, y la frecuencia de acontecimientos adversos fue en general similar y comparable a la del placebo. Dos acontecimientos se notificaron más a menudo con tafamidis que con placebo, sin que se estableciera relación causal: la flatulencia, en 8 pacientes (4,5 %) frente a 3 (1,7 %), y el aumento de las pruebas de función hepática, en 6 pacientes (3,4 %) frente a 2 (1,1 %). La ficha técnica advierte además de que pueden aumentar los análisis de la función hepática y disminuir la tiroxina, y de que cada cápsula contiene hasta 44 mg de sorbitol, que es una fuente de fructosa. Lo que la ficha técnica describe sobre el tiroides, entre las anomalías de las pruebas de laboratorio, es un descenso de la tiroxina total sérica, sin cambio concomitante en la tiroxina libre (T4) ni en la TSH, y sin hallazgos clínicos concordantes con disfunción tiroidea; una tiroxina total baja con tiroxina libre y TSH normales, en un paciente que toma tafamidis, no es un hipotiroidismo. La ficha técnica no establece un calendario de controles de función tiroidea.

¿Qué demostró el estudio ATTR-ACT?

El estudio ATTR-ACT aleatorizó a 441 pacientes con amiloidosis cardiaca por transtiretina, en proporción 2:1:2, a tafamidis meglumina 80 mg, tafamidis meglumina 20 mg o placebo durante 30 meses. El análisis primario evaluó de forma jerárquica la mortalidad por cualquier causa y después la frecuencia de hospitalizaciones cardiovasculares, por el método de Finkelstein-Schoenfeld, y resultó favorable al tafamidis (p=0,0006, según el apartado 5.1 de la ficha técnica). La mortalidad por cualquier causa fue del 29,5 % (78 de 264) con tafamidis frente al 42,9 % (76 de 177) con placebo, con un HR de 0,70 (IC 95 % 0,51-0,96; p=0,0259); la tasa de hospitalizaciones cardiovasculares fue de 0,48 frente a 0,70 por año, con un riesgo relativo de 0,68 (IC 95 % 0,56-0,81; p<0,0001) y 138 pacientes (52,3 %) con al menos una hospitalización cardiovascular frente a 107 (60,5 %). El deterioro de la prueba de marcha de 6 minutos y de la puntuación global del cuestionario de Kansas City fue menor con tafamidis: la diferencia frente a placebo a los 30 meses fue de 75,68 m (IC 95 % 57,56-93,80) y de 13,65 puntos (IC 95 % 9,48-17,83), con p<0,0001 en las dos.

¿Se trata con tafamidis a un paciente en clase funcional NYHA III?

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca incluye las clases NYHA I a III en su recomendación de clase I y nivel de evidencia A para los silenciadores y los estabilizadores de la transtiretina. La ficha técnica matiza que, cuando el daño cardiaco por el amiloide está más avanzado, como en la clase III, la decisión de comenzar o mantener el tratamiento se toma según el criterio de un médico con experiencia en amiloidosis o miocardiopatía, y que los datos en clase IV son limitados. El apartado 5.1 de la ficha técnica da el dato que hay detrás y remite al apartado 4.2: los resultados favorecieron al tafamidis en todos los subgrupos salvo en la frecuencia de hospitalización cardiovascular de la clase III de la NYHA, que fue mayor en el grupo tratado con tafamidis que con placebo. El informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS (IPT-18/2022) lo recoge igual y añade que la mortalidad fue favorable. En la extensión a largo plazo, la mortalidad de los que empezaron en clase NYHA III y recibieron tafamidis continuo fue menor que la de los que lo recibieron con 30 meses de retraso, sin alcanzar significación estadística en el análisis publicado en 2022 (HR 0,65; IC 95 % 0,41-1,01; p=0,06) y alcanzándola en el análisis específico de ese subgrupo publicado en 2023 (HR 0,64; IC 95 % 0,41-0,99).

¿Puede tomar tafamidis un paciente mayor de 80 años?

La ficha técnica no exige ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada: el aclaramiento oral aparente estimado en los mayores de 65 años es un 15 % menor, lo que se traduce en un aumento inferior al 20 % de la concentración máxima y del área bajo la curva, que no se considera clínicamente significativo. Sobre el beneficio a esa edad, un metaanálisis de tres estudios de diseño desigual —un estudio aleatorizado, una cohorte prospectiva y un trabajo retrospectivo, con riesgo de sesgo moderado y serio según sus autores—, con 1.866 participantes y una edad media de 84 años, asoció el tafamidis a una reducción de la mortalidad por cualquier causa (HR 0,51; IC 95 % 0,40-0,67; I²=10,3 %), sin más acontecimientos adversos que en los controles. Una cohorte francesa de 465 pacientes de 80 años o más del centro de referencia francés comparó a los que iniciaron tafamidis después de noviembre de 2018 y lo mantuvieron al menos 24 meses con los diagnosticados entre 2010 y 2018 que no lo recibieron, con ponderación por probabilidad de tratamiento: mortalidad a 24 meses un 56 % menor (HR 0,44; IC 95 % 0,35-0,57) y reingresos por insuficiencia cardiaca aguda a 12 meses un 35 % menores (HR 0,65; IC 95 % 0,48-0,90), sin diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular. El grupo de comparación es histórico y para entrar en el grupo tratado había que llevar 24 meses de tratamiento cumplidos, que es el plazo de la variable principal. Los criterios de financiación en España fijan una edad mínima, no una máxima: 60 años en la forma nativa y 45 en la hereditaria.

¿Hay que ajustar la dosis en la insuficiencia renal o hepática?

No. La ficha técnica no exige ajustar la dosis en la insuficiencia renal ni en la insuficiencia hepática leve o moderada. Precisa que los datos son limitados con un aclaramiento de creatinina menor o igual a 30 mL/min, que el análisis farmacocinético poblacional se hizo en pacientes con aclaramiento superior a 18 mL/min y no encontró diferencias por debajo de 80 mL/min, y que en la insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh de 7 a 9) la exposición sistémica baja alrededor de un 40 % sin que haga falta ajustar la dosis, porque la concentración de transtiretina también es menor. En la insuficiencia hepática grave no se ha estudiado y se recomienda precaución. El estudio ATTR-ACT, por su parte, no incluyó a ningún paciente con un filtrado glomerular estimado por debajo de 25 mL/min/1,73 m², de modo que por debajo de esa cifra no hay datos del estudio.

¿El tafamidis interacciona con los anticoagulantes orales o con las estatinas?

La ficha técnica documenta una interacción de mecanismo conocido: el tafamidis inhibe in vitro el transportador de salida BCRP a la dosis de 61 mg al día, y en voluntarios sanos la exposición a la rosuvastatina, que es sustrato de BCRP, aumentó aproximadamente el doble. Entre los sustratos de ese transportador nombra también la atorvastatina, el apixabán, el rivaroxabán, el metotrexato y el imatinib. La recomendación es vigilar las reacciones adversas relacionadas con el sustrato y considerar una reducción de su dosis. El tafamidis inhibe además los transportadores de aniones orgánicos OAT1 y OAT3 —con sustratos como los antiinflamatorios no esteroideos, la furosemida y la bumetanida—, pero los cambios previstos en el área bajo la curva a la dosis de 61 mg son inferiores a 1,25, de modo que no se esperan interacciones clínicamente significativas por esa vía. No induce ni inhibe de forma relevante las enzimas del citocromo P450.

¿Qué diferencia hay entre el tafamidis y el acoramidis?

Los dos son estabilizadores orales de la transtiretina y no se han comparado entre sí en ningún estudio directo. Los informes de posicionamiento terapéutico de la AEMPS de diciembre de 2025 (IPT-417 e IPT-418) los sitúan, junto al vutrisirán, como opciones al mismo nivel, y el documento del American College of Cardiology de 2025 deja la elección al coste y la cobertura del financiador, la accesibilidad y la preferencia de quien lo va a recibir, incluida la vía de administración y su frecuencia. Las diferencias que sí están medidas, según el motor de la guía interactiva de amiloidosis de CardioTeca, son de programa y de acceso: el tafamidis se toma una vez al día y el acoramidis dos; el estudio ATTR-ACT exigió un filtrado glomerular estimado de 25 mL/min/1,73 m² o más y el ATTRibute-CM bajó ese límite a 15; ATTRibute-CM incluyó desde un NT-proBNP de 300 pg/mL y ATTR-ACT desde 600; y el criterio de financiación en España mantiene esa misma diferencia de umbral, ≥600 pg/mL para el tafamidis y ≥300 pg/mL para el acoramidis. El acoramidis se autorizó en la Unión Europea en febrero de 2025; su inclusión en la prestación farmacéutica se acordó en la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos de 19 de junio de 2025 y el alta en financiación se produjo el 1 de agosto de 2025, según BIFIMED. En su estudio ATTRibute-CM, con 632 pacientes y 30 meses, redujo las hospitalizaciones cardiovasculares (riesgo relativo 0,50; p<0,0001) y el riesgo de muerte o primera hospitalización (HR 0,64).

¿Está financiado el tafamidis en España y hace falta visado?

Sí está financiado, y no hace falta visado. Es un medicamento de uso hospitalario: se dispensa en el servicio de farmacia del hospital y el paciente no hace aportación. La inclusión en la prestación farmacéutica se acordó en la sesión 233 de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, de 13 de abril de 2023, y el alta en financiación se produjo el 1 de junio de 2023. La financiación está restringida a once criterios, verificados contra BIFIMED y contra el acuerdo de la CIPM el 11 de septiembre de 2026: edad desde 60 años en la forma nativa y desde 45 en la hereditaria; fracción de eyección preservada con tabique interventricular de más de 12 mm; clase NYHA I a III; antecedentes de insuficiencia cardiaca con al menos una hospitalización previa o clínica que requiriese diurético; fenotipo cardiaco predominante confirmado por genotipado; gammagrafía confirmatoria; prueba de marcha de 6 minutos superior a 100 m; NT-proBNP ≥600 pg/mL; y no haber recibido un trasplante de corazón o hígado, no llevar asistencia ventricular ni recibir otro tratamiento modificador. El acuerdo de la CIPM de 2023 exigía además la presencia de depósitos de amiloide de transtiretina en una biopsia de tejido cardiaco o extracardiaco; ese criterio no figura en la ficha de BIFIMED vigente, que es la que manda, de modo que hoy el diagnóstico no invasivo basta. La vigencia y los criterios en vigor se comprueban en BIFIMED.

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El tafamidis es un estabilizador selectivo de la transtiretina y fue el primer tratamiento modificador autorizado en la amiloidosis cardiaca por transtiretina (ATTR-CM). Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, su mecanismo de acción, la dosis de 61 mg al día y por qué no es intercambiable con las cápsulas de 20 mg de tafamidis meglumina, sus efectos secundarios según la ficha técnica, qué dice la ficha técnica sobre la tiroxina, las interacciones por el transportador BCRP con la rosuvastatina, el apixabán y el rivaroxabán, el manejo en la insuficiencia renal y hepática, la clase I con nivel de evidencia A de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, los once criterios de financiación en España —uso hospitalario, sin aportación y sin visado—, la comparación con el acoramidis y el vutrisirán, y qué midieron el estudio ATTR-ACT, su extensión a largo plazo, el análisis por estadio NAC y el registro THAOS.