La escala de riesgo PRECISE-DAPT demostró la buena predicción del riesgo de sangrado durante el tratamiento prolongado con doble antiagregación y, junto con los scores CRUSADE y ACUITY, resultaron herramientas válidas en la clasificación de los pacientes en función del riesgo.

La doble antiagregación plaquetaria, empleando ácido acetil salicídico y un inhibidor del receptor de P2Y12, consiste a día de hoy en el tratamiento de elección en pacientes sometidos a intervencionismo coronario o tras síndrome coronario agudo. Su empleo está dirigido a prevenir la trombosis, eventos isquémicos cerebrales e infarto de miocardio, sin embargo, la doble antiagregación produce un incremento del riesgo de sangrado produciendo un aumento de los eventos hemorrágicos.

A pesar de que históricamente se empleó antiacoagulación sistémica tras intervencionismo coronario (1), posteriormente a 1994 se demostró la eficacia y seguridad del tratamiento con doble antiagregación tras implante de stents. A partir de este momento, el empleo de ácido acetil salicídico asociado a un inhibidor del receptor de P2Y12 se han convertido en el tratamiento estándar y por lo tanto así está indicado en las guías de la práctica clínica (2).

El avance en los tratamientos percutáneos y dispositivos empleados, a demostrado descenso de las trombosis asociada a stents, sin embargo el riesgo de presentar eventos isquémicos tras síndrome coronario agudo no es despreciable. Por ese motivo, el empleo de doble antiagregación durante un periodo aproximado de un año representa la práctica clínica habitual en pacientes con síndrome coronario agudo, sometidos intervencionismo coronario e incluso tras revascularización miocárdica (3). Los dos aspectos principales a considerar a la hora de determinar el periodo de doble antiagregación son la situación clínica y el riesgo hemorrágico del paciente.

En este contexto, ha ganado importancia en los últimos años el empleo de scores de riesgo diseñados de manera específica para guiar y ayudar en la toma de decisiones sobre la duración de la doble antiagregación. Actualmente el empleo de scores para estratificar el riesgo de sangrado presenta una recomendación IIb A, lo que ha ocasionado el desarrollo de diversas escalas de riesgo, entre las que destacan:

- PRECISE-DAPT (Predicting Bleeding Complication in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy (4)): escala sencilla que incluye 5 variables en su cálculo del riesgo hemorrágico, desarrollada y validada en 8 ensayos clínicos multicéntricos para predecir riesgo de sangrado durante el primer año.

- CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines (5)): formado por 8 variables y creada para valoración del riesgo de sangrado mayor a corto plazo.

- ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (6)) que al igual que el anterior, se desarrolló para estimación del riesgo a corto plazo y consiste en 7 variables.

La importancia de la valoración del riesgo de sangrado influye en la práctica clínica, de manera que en los pacientes sin complicaciones hemorrágicas, puede considerarse prolongar la doble antiagregación tras el primer año, en cambio, en pacientes que tienen un alto riesgo hemorrágico debe considerarse la interrupción de la terapia con inhibidores de P2Y12 después de 6 meses.

En presente estudio, desarrollado por Choi et al. (7) se compara la utilidad y precisión de las tres escalas en la predicción de riesgo de sangrado en pacientes en tratamiento con doble antiagregación. Mediante un estudio unicéntrico y retrospectivo llevado a cabo en Corea del Sur durante un periodo de siete años, se analizaron un total de 904 pacientes sometidos a intervencionismo coronario con implante de stents en tratamiento con doble antiagregación.

El objetivo principal del estudio fue la comparación de las tres escalas en cuanto a su predicción de eventos hemorrágicos a un año del tratamiento. Las complicaciones hemorrágicas fueron a su vez descritas mediante tres definiciones de severidad:

- BARC (Bleeding Academic Research Consortium), considera sangrado ≥3a.

- TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) que clasifica en sangrado mayor o menor.

- GUSTO (Global Use of Strategies to Open Coronary Arteries), que considera sangrado moderado o severo.

La gran mayoría de los pacientes recibieron doble antiagregación con ácido acetil salicídico asociado a Clopidogrel (94.9%) frente al 4,3% con Prasugrel y solamente el 0,8% con Ticagrelor. Los resultados obtenidos mostraron 154 pacientes con sangrado activo según BARC, 119 según TIMI y 80 según GUSTO. Se asoció el sangrado con edad más avanzada, sexo femenino y con síndrome coronario agudo (con y sin elevación del ST).

En cuanto a la predicción del riesgo de sangrado, las tres escalas validadas demostraron una buena discriminación y capacidad de predicción del riesgo de sangrado a un año del tratamiento, con independencia de la definición empleada. El área bajo la curva ROC para CRUSADE, ACUITY y PRECISE-DAPT resultó: 0,73, 0,75 y 0.75 según la definición TIMI de sangrado menor; 0,81, 0,79 y 0,82 según GUSTO moderado-severo y 0,79, 0,81 y 0,81 para BARC ≥3a. PRECISE-DAPT demostró, en cambio, mejor predicción en comparación con ACUITY tras reclasificación del riesgo (bajo, moderado y alto) y mejor discriminación en base a la definición TIMI de sangrado menor y GUSTO moderado-severo.

El presente estudio también objetivó que tanto la escala CRUSADE como ACUITY, de más difícil cálculo que PRECISE-DAPT, a pesar de haber sido creadas para valoración del riesgo de sangrado a corto plazo demostraron una buena discriminación del riesgo a largo plazo.

Los autores concluyen que los tres scores presentan una buena discriminación y calibración para riesgo de sangrado a un año en tratamiento con doble antiagregación plaquetaria. De los tres scores validados PRECISE-DAPT es más sencillo de utilizar y presenta una mejor clasificación del riesgo, en cambio, en su cálculo no se tiene en cuenta el riesgo de isquemia.

El diseño del estudio, así como otras limitaciones del mismo, hacen que se genere una hipótesis que precisa otro tipo de estudio para su aclaración. Uno de los factores no valorados en el estudio es la diferencia del riesgo de sangrado en función del fármaco inhibidor del receptor de P2Y12 empleado, ya que se emplean Clopidogrel, Prasugrel y Ticagrelor. El riesgo de la doble antiagregación en pacientes revascularizados quirúrgicamente tampoco se valora en el presente trabajo, ya que la necesidad de intervención quirúrgica representa uno de los criterios de exclusión al igual que el sangrado activo en las primeras cuatro semanas del procedimiento.

Podemos concluir que el estudio llevado a cabo por Choi et al. demuestra la buena predicción del riesgo de sangrado con los scores valorados y, por lo tanto, la capacidad de clasificar a los pacientes subsidiarios de tratamiento prolongado con doble antiagregación. Con su más que demostrada eficacia en la prevención de eventos isquémicos, el equilibrio entre beneficio y riesgo es un aspecto clave en el debate sobre la duración óptima de la doble antiagregación y en este aspecto, la valoración del riesgo de sangrado adquiere especial relevancia.


Referencias:

  1. Colombo A, Hall P, Nakamura S, Almagor Y, Maiello L, Martini G, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation. 1995 Mar 15;91(6):1676–88.
  2. Actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria, desarrollada en colaboración con la EACTS. Rev Esp Cardiol. 2018 Jan 1;71(01):42–42.
  3. Lopez Menendez J, Avanzas P, Callejo F, Morales C, Llosa JC, Meana B, et al. Dual antiplatelet treatment after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Surg. 2015 Dec 16;10(Suppl 1):A102.
  4. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet Lond Engl. 2017 11;389(10073):1025–34.
  5. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1873–82.
  6. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 8;55(23):2556–66.
  7. Circ Cardiovasc Interv.- Performance of PRECISE-DAPT Score for Predicting Bleeding Complication During Dual Antiplatelet Therapy.

Comentario de la Dra. Laura Varela Barca

Dra. Laura Varela Barca

Residencia de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid. Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. En la actualidad cursando el Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá.

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