Comentario del Autor: Dr. Juan Diego Sánchez Vega
Este estudio nos muestra los resultados de un registro multicéntrico en el que se incluyen 120 pacientes reclutados entre 2008 y 2018, en el que se observa una disminución significativa de mortalidad en la segunda mitad del seguimiento de los pacientes con comunicación interventricular postinfarto. En este segundo periodo hubo una mayor utilización de ECMO y realización de trasplante cardiaco. La comunicación interventricular postinfarto agudo de miocardio sigue siendo a día de hoy una complicación mecánica poco frecuente pero de una extrema gravedad, con tasas de mortalidad muy elevadas incluso en los registros más recientes. A pesar de haber disminuido y controlado su incidencia con las estrategias de reperfusión coronaria precoz, la mejoría en su supervivencia parece haberse estancado durante las dos últimas décadas dentro de cifras inasumibles de mortalidad, que pueden llegar hasta el 38-88% según la fuente consultada. El registro CIVIAM se diseñó con la intención de observar si en la última década, concretamente entre los años 2008 y 2018, se habían producido cambios en la mortalidad de esta temible complicación y en el caso de que así fuese, identificar cuáles son los factores que pueden haber favorecido o determinado estos cambios. Se reclutó una muestra de 120 pacientes consecutivos pertenecientes a 11 hospitales terciarios españoles, con comunicación interventricular postinfarto y se realizó un análisis de tendencias temporales en el que se comparó la mortalidad entre periodos. Posteriormente se realizó un análisis multivariado para identificar factores protectores de cara al manejo. El resultado principal del estudio fue el hallazgo de un descenso significativo de la mortalidad en el segundo periodo del estudio, disminuyendo desde un 75,6% hasta un 52,7%. De todas las terapias analizadas, la única en la que se observó una diferencia significativa fue en el uso de ECMO venoarterial, que pasó de un 4.4% a un 27%. Estas diferencias en el uso de ECMO no se vieron reflejadas con una OR protectora en el análisis multivariado, seguramente por el relativo escaso tamaño muestral. El factor más representativo de riesgo de mortalidad en estos pacientes fue la edad avanzada. La mortalidad en los pacientes tratados de forma quirúrgica fue menor al 40% en aquellos pacientes operados a partir del cuarto día. Teniendo en cuenta estos datos, los resultados obtenidos en el registro CIVIAM arrojan luz sobre el pronóstico de la comunicación interventricular postinfarto y hablan favorablemente de la reparación quirúrgica demorada, ya reflejada en las guías europeas de infarto con elevación del ST del año 2017, como estrategia terapéutica. La reparación quirúrgica es, por su amplia disponibilidad en comparación con el trasplante cardiaco (que era la alternativa más segura en el registro, con un 100% de supervivencia en trasplantados) y por su mayor éxito comparado con el mostrado con las técnicas de reparación percutánea hasta el momento, el tratamiento de elección para la mayoría de estos pacientes. La reparación demorada presenta ventajas al ofrecer al cirujano un tejido miocárdico menos friable sobre el que realizar la reparación. Para ello, y con objetivo de prevenir la situación shock e incluso revertirla, se ha comenzado a instaurar estos años el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, fundamentalmente ECMO venoarterial. La mortalidad con esta estrategia de implante de ECMO, estabilización durante unos días y reparación quirúrgica podría ofrecer cifras de mortalidad inferiores a las observadas en las últimas dos décadas. A falta de ensayos clínicos que confirmen esta estrategia, los resultados del registro CIVIAM dan consistencia a los resultados obtenidos en estudios de menor tamaño muestral. Queda pendiente la actualización sobre el manejo de los pacientes con comunicación interventricular postinfarto con tratamiento quirúrgico y tiempo óptimo hasta reparación, realizada con 2 centros más añadidos a este registro y más de 140 pacientes.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Tendencias temporales en comunicación interventricular posinfarto: resultados del registro CIVIAM.
Comentario del Dr. Juan Diego Sánchez Vega
Graduado en Medicina por la Universidad de Navarra. Residente de cardiología de quinto año en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Máster en razonamiento y práctica clínica y Máster en enfermedad tromboembólica por la Universidad de Alcalá de Henares. Doctorando en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá de Henares.
