Estudio OnScene: ECMO prehospitalaria en la parada cardiaca refractaria y supervivencia al alta del 40% frente al 20%

La parada cardiaca extrahospitalaria que no responde a la reanimación convencional tiene muy mal pronóstico. Según los datos que recogen los autores del estudio OnScene, cuando la parada dura más de 15 minutos la probabilidad de sobrevivir con buena función neurológica baja del 10%. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial mantiene la circulación y el intercambio de gases mientras se trata la causa, pero en los estudios aleatorizados hechos hasta ahora se iniciaba en el hospital, después de trasladar al paciente con las compresiones torácicas en marcha. El estudio OnScene [1], publicado en The New England Journal of Medicine el 7 de noviembre de 2026, coincidiendo con el Congreso AHA 2026, llevó la ECMO en helicóptero hasta el lugar de la parada en los Países Bajos.

El estudio comparó, en adultos de 18 a 50 años con parada refractaria, a los pacientes atendidos por helicópteros que llevaban a bordo el equipo y la formación para iniciar la ECMO con los atendidos por helicópteros sin esa capacidad. En este estudio no aleatorizado, la supervivencia al alta fue del 40% frente al 20%. El editorial que lo acompaña [2] señala qué parte de esa diferencia puede deberse a cómo se formaron los grupos y qué hace falta para trasladar el modelo a un territorio distinto. Este estudio aparece también en el resumen de lo mejor del Congreso AHA 2026.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de la ECMO en la parada cardiaca refractaria
2. Diseño del estudio OnScene
3. Quién entró en el estudio y cuánto se tardó en iniciar la ECMO
4. Supervivencia y función neurológica en el estudio OnScene
5. Resultados en cada base de helicópteros
6. Seguridad de la ECMO prehospitalaria
7. Limitaciones del estudio
8. De la evidencia a la práctica

Lo que sabíamos de la ECMO en la parada cardiaca refractaria

Tres estudios aleatorizados habían comparado la reanimación con ECMO iniciada en el hospital con la reanimación convencional. En el estudio ARREST [3], de un solo centro de Minnesota con amplia experiencia, se aleatorizó a 30 pacientes con fibrilación ventricular refractaria: sobrevivieron al alta 6 de 14 con ECMO (43%) y 1 de 15 sin ella (7%). El estudio se detuvo en el primer análisis intermedio.

En el estudio Prague OHCA [4], también de un único centro con experiencia, el 31,5% de los pacientes tuvo buena función neurológica a los 180 días con la estrategia invasiva (traslado durante la parada, ECMO y cateterismo inmediato), frente al 22,0% con la convencional (p = 0,09); se detuvo por futilidad tras analizar a 256 pacientes. En el estudio INCEPTION [5], multicéntrico y hecho en los Países Bajos, la supervivencia a los 30 días con buena función neurológica fue del 20% con ECMO y del 16% sin ella (OR 1,4; IC 95% 0,5-3,5).

En los tres, el paciente llegaba al hospital con compresiones en marcha y la ECMO se iniciaba allí. En el estudio ARREST pasaron una media de 59 minutos desde la llamada de emergencia hasta el inicio de la ECMO; en el Prague OHCA, una mediana de 61 minutos hasta el inicio del soporte extracorpóreo; en el INCEPTION, una mediana de 74 minutos. Los equipos de París fueron los primeros en iniciar la ECMO fuera del hospital; según recoge el editorial, un registro regional que reunía la iniciada fuera y dentro del hospital no mostró una ventaja de supervivencia global.

La guía de soporte vital avanzado del Consejo Europeo de Resucitación de 2025 [6] dice que la ECMO puede considerarse como tratamiento de rescate en adultos seleccionados cuando la reanimación convencional no recupera la circulación, en los lugares donde pueda implantarse, con una recomendación débil y certeza baja de la evidencia en la parada extrahospitalaria. Añade que solo alrededor del 10% de las paradas extrahospitalarias serían candidatas. Las guías de la AHA de 2025, en su capítulo de sistemas de atención [7], consideran razonable organizar la ECMO en la parada de forma regional, que los centros con programa revisen a menudo sus criterios de selección y que quien canula tenga experiencia en la técnica percutánea (las tres, clase 2a con nivel de evidencia C-LD). El traslado rápido durante la parada para iniciar la ECMO puede considerarse en adultos muy seleccionados (clase 2b, nivel de evidencia B-R). Las novedades de 2026 en la reanimación convencional están en el resumen del consenso ILCOR de 2026 sobre reanimación cardiopulmonar.

Diseño del estudio OnScene

El estudio OnScene fue un estudio nacional, no aleatorizado, iniciado por los investigadores, con diseño escalonado (en inglés, stepped-wedge) y consentimiento diferido. Las cuatro bases de helicópteros sanitarios del país empezaron entre octubre de 2021 y junio de 2022 sin ECMO a bordo y pasaron, una tras otra, a llevarla. El orden de paso se fijó de antemano para equilibrar los tiempos de respuesta esperados; no se sorteó. Los pacientes atendidos en el periodo sin ECMO formaron el grupo convencional y los atendidos en el periodo con ECMO, el grupo de intervención. Todos se analizaron por intención de tratar.

En los dos periodos, el helicóptero salía junto con la ambulancia en toda llamada por parada cardiaca en la que la edad estimada del paciente estuviera entre 18 y 50 años. Su equipo lo forman un anestesiólogo o un cirujano de trauma, un enfermero con formación específica y el piloto, las 24 horas del día. Despega en 2 minutos de día y en 4 de noche; llega por aire a casi todo el país en menos de 30 minutos. Para entrar en el estudio, el paciente tenía que cumplir estos criterios:

• edad de 18 a 50 años;
• ritmo inicial desfibrilable, o actividad eléctrica sin pulso con sospecha de tromboembolia pulmonar;
• parada presenciada, o con el paciente visto como mucho 5 minutos antes, o con signos de vida (respiración agónica, reacción pupilar o movimientos);
• más de 20 minutos sin recuperar la circulación desde la activación del helicóptero;
• poder puncionar los vasos femorales antes de 45 minutos desde la activación.

Se excluía a quien tenía un CO2 espirado inferior a 1,2 kPa (unos 9 mmHg) durante la reanimación y a quien podía llegar a un centro con ECMO en menos de 30 minutos desde el colapso. Si la ecografía no permitía ver con claridad la arteria o la vena femoral, el paciente no se excluía: se consideró una contraindicación para canular y siguió en el análisis por intención de tratar. Tampoco se excluyó a nadie después de la asignación.

Unos 50 médicos y 40 enfermeros de los helicópteros siguieron un programa de formación estructurado para canular de forma autónoma, con dos días de entrenamiento intensivo con simulación y visitas semanales de reentrenamiento durante seis meses. Solo una de las cuatro bases tenía médicos con experiencia previa en ECMO (4 de sus 14). La canulación femoral se hacía guiada por ecografía, la preparación solo se permitía tras 20 minutos de parada refractaria y, si la circulación volvía antes de dilatar los vasos, la ECMO no se iniciaba. Una vez en marcha, el equipo abría una videoconsulta con los intensivistas y los perfusionistas del centro receptor.

En el grupo convencional, el tratamiento fue el soporte vital avanzado habitual. El traslado a un centro con ECMO para iniciarla allí estaba permitido, porque es la práctica habitual en los Países Bajos, y no se consideró un cruce de grupo.

La variable principal fue la supervivencia al alta hospitalaria. La secundaria, la función neurológica a los seis meses con la escala Cerebral Performance Category (CPC), en la que una puntuación de 1 o 2 indica independencia funcional; la valoró un único intensivista, con un formato estructurado y sin enmascaramiento. Para detectar una supervivencia del 35% frente al 19% con una potencia del 90% se calcularon 390 pacientes. La inclusión fue más lenta de lo previsto, se alargaron los periodos del diseño y al final entraron 231. El análisis tuvo en cuenta la base de helicópteros y el periodo del estudio. También se repitió ajustado por posibles factores de confusión.

Quién entró en el estudio y cuánto se tardó en iniciar la ECMO

Entre octubre de 2021 y junio de 2025 hubo 3.362 activaciones del helicóptero por parada cardiaca en adultos del grupo de edad del estudio. En 1.722 (51%) la salida se canceló antes de llegar y, de los 1.640 pacientes atendidos, 1.409 no cumplían los criterios. Entraron 231: 144 en el grupo con ECMO y 87 en el convencional, casi quince activaciones por cada paciente incluido.

La mediana de edad fue de 44 años en los dos grupos. Los hombres eran el 77% en el grupo con ECMO y el 64% en el convencional. El ritmo inicial fue desfibrilable en el 89% frente al 75%; la actividad eléctrica sin pulso, en el 11% frente al 25%. Entre los pacientes con causa conocida, el infarto de miocardio fue la más frecuente (62% frente a 54%) y la tromboembolia pulmonar supuso el 11% frente al 23%. El helicóptero llegó con una mediana de 16 y 15 minutos.

En el grupo con ECMO se intentó la canulación en el lugar de la parada en 98 pacientes (68%). En 32 (22%) la circulación volvió antes de intentarlo, en 11 (8%) la ecografía no permitía ver los vasos femorales y en 3 (2%) no se inició aunque cumplían los criterios. En el grupo convencional, 18 pacientes (21%) recuperaron la circulación antes de llegar al hospital, 59 (68%) seguían en parada durante el traslado y en 24 de ellos (28% del grupo) se inició la ECMO en el hospital.

La mediana de duración de la parada hasta conseguir flujo con la ECMO fue de 45 minutos cuando se inició en el lugar de la parada (83 pacientes) y de 77 minutos cuando se inició en el hospital (19 pacientes). Desde la llegada del helicóptero, las medianas fueron de 27 y 64 minutos. A la llegada a urgencias, la mediana de lactato fue de 8,7 mmol/L en el grupo con ECMO y de 13,8 mmol/L en el grupo convencional, medido en 102 y 27 pacientes.

Supervivencia y función neurológica en el estudio OnScene

Sobrevivieron hasta el alta 57 de los 144 pacientes del grupo con ECMO (40%) y 17 de los 87 del grupo convencional (20%) (OR 2,72; IC 95% 1,59-4,66; p = 0,002). Ajustada por los posibles factores de confusión, la OR fue de 2,66 (IC 95% 1,56-4,55). En un análisis de sensibilidad hecho a posteriori, con riesgos competitivos, el resultado fue en la misma dirección (cociente de riesgos de la subdistribución 2,86; IC 95% 1,55-5,28).

A los seis meses tenían buena función neurológica, con una puntuación CPC de 1 o 2, el 36% de los pacientes del grupo con ECMO (51 de 141) y el 13% del grupo convencional (11 de 85) (OR 4,22; IC 95% 2,82-6,32). Quedaron con discapacidad grave (CPC 3) 2 pacientes frente a 4; ninguno quedó en coma o en estado vegetativo.

Entre los pacientes en los que se intentó la ECMO, contando los fallos de canulación, sobrevivieron al alta 34 de los 98 en los que se intentó en el lugar de la parada (35%) y 6 de los 24 en los que se intentó en el hospital (25%). Tuvieron buena función neurológica a los seis meses 34 de 98 y 3 de 24. Esta comparación es un análisis secundario entre grupos que no se formaron al azar.

En un análisis hecho a posteriori según el ritmo inicial, la supervivencia al alta en los pacientes con ritmo desfibrilable fue del 42% (54 de 128) en el grupo con ECMO y del 25% (16 de 65) en el convencional. Con actividad eléctrica sin pulso sobrevivieron 3 de 16 frente a 1 de 22.

Resultados en cada base de helicópteros

En el diseño escalonado, cada base aportó pacientes a los dos grupos en proporciones muy distintas. La base 1, la única con médicos con experiencia previa en ECMO, que según el editorial es la de Rotterdam, aportó 87 de los 144 pacientes del grupo con ECMO y 8 de los 87 del convencional. La base 4 aportó 51 de los 87 pacientes del grupo convencional y 9 de los 144 del grupo con ECMO. Esta fue la supervivencia al alta en cada base:

En las cuatro bases la supervivencia fue mayor en el grupo con ECMO, con diferencias de entre 6 y 30 puntos porcentuales, pero en ninguna el intervalo de confianza de la comparación excluía la ausencia de efecto. Los autores interpretan que la supervivencia de cada grupo fue parecida entre bases y que el efecto de la selección pudo ser pequeño. El editorial señala que la base con experiencia previa tuvo la mayor diferencia y que, con un despliegue desigual y grupos de comparación pequeños, no se puede saber cuánto contribuyó la experiencia al resultado.

Seguridad de la ECMO prehospitalaria

Se registraron 32 acontecimientos adversos en el grupo con ECMO y 11 en el convencional. La complicación más frecuente fue el fallo de la canulación: 15 de los 98 intentos en el lugar de la parada (15%) y 4 de los 24 intentos en el hospital (17%). En 13 de los 15 fallos fuera del hospital, las dos cánulas acabaron en el sistema venoso; 12 de esos 13 pacientes murieron. En los otros 2 no se pudo introducir la cánula arterial. Los 4 fallos del hospital fueron por no poder introducir la cánula arterial. A estos fallos se suman los 11 pacientes en los que la ecografía no permitía ver los vasos femorales. El editorial recuerda que fuera del hospital la canulación se hace en condiciones variables de acceso al paciente, de luz y de imagen.

La hemorragia relacionada con la canulación fue mortal en 1 de 98 pacientes frente a 2 de 24; no fue mortal en 6 de 98 frente a 1 de 24. Hubo una infección en el punto de canulación en cada grupo y una bacteriemia en el convencional. Entre los acontecimientos adversos del grupo con ECMO figuran tres reparaciones vasculares quirúrgicas, una disección de la arteria ilíaca y un intercambio de las líneas venosa y arterial que se detectó enseguida durante la videoconsulta.

También fue distinto dónde murieron los pacientes. En el grupo con ECMO, de los 87 fallecidos, 22 (25%) murieron antes de llegar al hospital, 11 (13%) en urgencias y 52 (60%) en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En el convencional, de los 70 fallecidos, 10 (14%) murieron antes de llegar al hospital, 35 (50%) en urgencias y 24 (34%) en la UCI.

Limitaciones del estudio

Los autores descartaron la aleatorización por dos motivos: con el equipo ya en el lugar y la familia presente, sortear el tratamiento les pareció inviable desde el punto de vista ético y práctico; además, en los estudios aleatorizados previos con ECMO el cruce entre grupos fue frecuente. El orden en que las bases pasaron a llevar ECMO tampoco se sorteó. Los propios autores reconocen que pudo crear efectos de selección que el ajuste estadístico no corrige del todo. Como el grupo con ECMO corresponde a periodos más tardíos, el análisis incluyó el periodo del estudio para tener en cuenta los cambios con el tiempo.

El grupo convencional tenía más actividad eléctrica sin pulso por sospecha de tromboembolia pulmonar (25% frente a 11%), que tiene peor pronóstico. Además, según los autores, esa sospecha no siempre es objetiva y puede sesgar la inclusión. Ajustar por esta variable no cambió los resultados; en los pacientes con fibrilación ventricular, la supervivencia siguió siendo mayor con ECMO. El editorial añade que el exceso de ritmos desfibrilables en el grupo con ECMO (89% frente a 75%) pudo inflar el beneficio aparente y que siguen pendientes la confusión residual y la evaluación neurológica sin enmascaramiento, hecha por un único intensivista.

Se incluyeron 231 pacientes de los 390 previstos. Los autores señalan que un tamaño menor del planeado deja incertidumbre sobre la magnitud y la estabilidad del efecto, aunque la supervivencia de cada grupo coincide con la de estudios parecidos. Por último, los resultados se refieren a adultos de 18 a 50 años, la mayoría con ritmo desfibrilable. El límite de edad se puso para no saturar el sistema de helicópteros; el estudio no informa sobre pacientes mayores.

De la evidencia a la práctica

El estudio OnScene evaluó una forma de organizar la atención a la parada: un sistema nacional de helicópteros con médico a bordo al que se añadió la capacidad de iniciar la ECMO en el lugar de la parada, con criterios comunes, formación específica y consulta en directo con el centro receptor. Trasladar sus resultados a otro país o región es una extrapolación y exige comprobar que se cumplen las condiciones en las que se obtuvieron:

• un helicóptero que funciona las 24 horas, despega en 2 a 4 minutos y llega a casi todo el territorio en menos de 30; en el estudio, las cuatro bases cubrían unos 41.500 km² y unos 17 millones de habitantes;
• un médico a bordo las 24 horas, formado en la canulación femoral guiada por ecografía y con reentrenamiento periódico;
• suficientes pacientes para mantener la destreza: en todo el país entraron 231 pacientes entre octubre de 2021 y junio de 2025, con casi quince activaciones del helicóptero por cada paciente incluido;
• centros con ECMO preparados para recibir al paciente ya canulado y en contacto con el equipo desde el lugar de la parada.

Para los territorios sin esa cobertura, el editorial propone sistemas regionales que combinen la ECMO iniciada fuera y dentro del hospital. La ambulancia puede llevar al paciente a un equipo hospitalario ya preparado, un helicóptero o una unidad terrestre rápida pueden llevar el equipo al paciente, o ambos pueden encontrarse en un punto fijado de antemano, siempre con los mismos criterios de selección y de tratamiento. El editorial recuerda además que el hospital más cercano no siempre es el que antes consigue el flujo extracorpóreo. Esta organización regional es la que las guías de la AHA de 2025 consideran razonable (clase 2a, nivel de evidencia C-LD).

Con los datos del estudio no se puede saber:

• si el resultado se mantiene en mayores de 50 años y con ritmos no desfibrilables, que fueron pocos en el estudio;
• si aporta algo a quien puede llegar a un centro con ECMO en menos de 30 minutos desde el colapso, que el estudio excluyó;
• cuánto depende de la experiencia previa del equipo, ya que la base con experiencia aportó la mayoría de los pacientes con ECMO;
• si se reproduce con equipos que atienden menos paradas al año;
• el uso de recursos y la equidad en el acceso, que el editorial pide medir en los estudios futuros.

Mensajes clave

• En el estudio OnScene, no aleatorizado, los adultos de 18 a 50 años con parada cardiaca extrahospitalaria refractaria atendidos por helicópteros con ECMO a bordo sobrevivieron al alta con más frecuencia que los atendidos por helicópteros sin ella (40% frente a 20%).
• La buena función neurológica a los seis meses fue del 36% frente al 13%, valorada por un único intensivista sin enmascaramiento.
• Con la ECMO iniciada en el lugar de la parada, la mediana hasta el flujo extracorpóreo fue de 45 minutos, frente a 77 cuando se inició en el hospital.
• La canulación falló en el 15% de los intentos fuera del hospital, casi siempre porque las dos cánulas quedaron en el sistema venoso.
• El grupo con ECMO tenía más ritmos desfibrilables y la mayoría de sus pacientes vino de la única base con experiencia previa, en un país con helicóptero a menos de 30 minutos en casi todo el territorio.

Importancia y aplicación clínica

Según sus autores, hasta este estudio no había datos prospectivos comparativos de la ECMO iniciada fuera del hospital. En los tres estudios aleatorizados con ECMO iniciada en el hospital, la parada se prolongaba entre 59 y 74 minutos hasta el soporte; en el estudio OnScene, la mediana con la canulación en el lugar fue de 45 minutos. La supervivencia al alta del grupo con ECMO fue el doble que la del grupo convencional.

Para el cardiólogo que recibe en la unidad coronaria o en la UCI a estos pacientes, el estudio describe qué se puede esperar de un programa así: un 15% de canulaciones fallidas, sobre todo por colocar las dos cánulas en el sistema venoso, una hemorragia mortal en 98 canulaciones y más muertes en la UCI que en urgencias. Para quien organiza la atención a la parada, el editorial pide comparar estos sistemas con los circuitos actuales optimizados en estudios que midan el tiempo hasta el flujo extracorpóreo, el éxito y las complicaciones de la canulación, la supervivencia con buena función neurológica, el uso de recursos y la equidad en el acceso.

En resumen, en el estudio OnScene, disponer de ECMO prehospitalaria en los helicópteros se asoció a una supervivencia al alta del 40% frente al 20% en adultos de 18 a 50 años con parada cardiaca extrahospitalaria refractaria, dentro de un sistema nacional de helicópteros con médico, formación específica y cobertura en menos de 30 minutos; aplicarla en otro territorio requiere reproducir esas condiciones o un sistema regional equivalente.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Reis Miranda D, Moors X, Ali S, Maissan IM, van Schuppen HL, Mommers L, et al. Prehospital extracorporeal life support in refractory out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2602919.
• Yannopoulos D. Bringing rapid reperfusion to more patients with out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMe2612650.
• Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, Walser E, Connett J, Murray TA, et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10265):1807-16.
• Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, Franek O, Smid O, Pokorna M, et al. Effect of intra-arrest transport, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, and immediate invasive assessment and treatment on functional neurologic outcome in refractory out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2022;327(8):737-47.
• Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, Brandon Bravo Bruinsma GJ, Otterspoor L, Elzo Kraemer CV, et al. Early extracorporeal CPR for refractory out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2023;388(4):299-309.
• Soar J, Böttiger BW, Carli P, Jiménez FC, Cimpoesu D, Cole G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769.
• Dezfulian C, Cabañas JG, Buckley JR, Cash RE, Crowe RP, Drennan IR, et al. Part 4: systems of care: 2025 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2025;152(16 Suppl 2):S353-84.