Estudio OptimPacing: menos miocardiopatía por marcapasos con la estimulación de la rama izquierda en el bloqueo AV

La estimulación del ventrículo derecho es el tratamiento habitual de la bradicardia con indicación de marcapasos definitivo. Los autores del estudio OptimPacing, presentado en el Congreso AHA 2026 y publicado el 8 de noviembre en N Engl J Med [1], recuerdan que esa estimulación produce asincronía eléctrica y mecánica, lo que aumenta el riesgo de miocardiopatía por estimulación, de insuficiencia cardiaca y de muerte. El estudio comparó en 685 pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV) la estimulación de la rama izquierda (left bundle-branch pacing) con la del ventrículo derecho.

Con una mediana de seguimiento de 35 meses, la variable principal (muerte por cualquier causa, hospitalización por insuficiencia cardiaca o miocardiopatía por estimulación) tuvo a los cuatro años una incidencia acumulada del 8,5% con la estimulación de la rama izquierda y del 19,2% con la del ventrículo derecho (HR 0,41; IC 95% 0,23-0,75). Según los autores, la diferencia se debió sobre todo a menos miocardiopatía por estimulación y menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca: la miocardiopatía no apareció en ningún paciente del grupo de rama izquierda y fue el primer evento en 19 del grupo de ventrículo derecho. La mortalidad fue similar (7,4% frente a 7,7%). El estudio era abierto, el 95% de los pacientes se incluyó en China, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media era del 63% y el estudio se detuvo antes de tiempo, por superioridad, en el análisis intermedio previsto.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de la estimulación del ventrículo derecho
2. Qué dicen las guías sobre la estimulación de la rama izquierda
3. Diseño del estudio OptimPacing
4. Pacientes incluidos e implante
5. Resultados del estudio OptimPacing
6. Variables secundarias y seguridad
7. El estudio OptimPacing frente a los estudios previos
8. Limitaciones del estudio OptimPacing
9. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos de la estimulación del ventrículo derecho

La guía de 2023 de las sociedades de arritmias estadounidense, asiática y latinoamericana (HRS/APHRS/LAHRS) sobre estimulación fisiológica [2] recoge como definición más usada de miocardiopatía por estimulación, también llamada miocardiopatía inducida por marcapasos, un descenso de la FEVI de al menos el 10% desde un valor basal superior al 50%, con una estimulación ventricular de al menos el 20% y sin otra causa que lo explique. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [3] sitúa la incidencia de insuficiencia cardiaca inducida por la estimulación del ventrículo derecho entre el 5,9% y el 39%, según la definición que se use.

La primera alternativa que se estudió fue la estimulación biventricular. En el estudio BLOCK-HF [4], con 691 pacientes con bloqueo AV y FEVI del 50% o menos (media del 40%), la estimulación biventricular redujo la variable combinada de muerte, visita urgente por insuficiencia cardiaca con tratamiento intravenoso o aumento de al menos el 15% del volumen telesistólico indexado del ventrículo izquierdo (45,8% frente a 55,6%; HR 0,74; intervalo de credibilidad del 95% 0,60-0,90). En el estudio BioPace [5], con 1.810 pacientes en los que se preveía una estimulación ventricular frecuente y una FEVI media del 55%, la estimulación biventricular no redujo de forma significativa la variable combinada de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca tras una media de 69 meses (HR 0,878; IC 95% 0,756-1,020).

En la estimulación del sistema de conducción, el cable activa los ventrículos a través del haz de His o de la rama izquierda. Las técnicas se repasan en el vídeo de CardioTeca sobre estimulación fisiológica. Antes del estudio OptimPacing, unos pocos estudios aleatorizados pequeños la habían comparado con la estimulación del ventrículo derecho; entre ellos, dos de 202 y 160 pacientes. En el estudio CSPACE [6], hecho en dos hospitales de Melbourne con pacientes con bloqueo AV y una FEVI media del 61%, la estimulación del sistema de conducción redujo frente a la estimulación septal del ventrículo derecho la variable combinada de miocardiopatía por estimulación, paso a resincronización biventricular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte (HR 0,35; IC 95% 0,19-0,64), sobre todo por menos miocardiopatía por estimulación (HR 0,31; IC 95% 0,15-0,67) y menos paso a resincronización biventricular. La mortalidad no difirió de forma significativa (HR 0,61; IC 95% 0,22-1,69).

En el estudio LBBP-FAVOUR [7], hecho en tres centros de China con pacientes con una estimulación ventricular prevista superior al 40% y algún factor de riesgo de deterioro de la función, la estimulación de la rama izquierda redujo la variable combinada de muerte, hospitalización por insuficiencia cardiaca o miocardiopatía por estimulación (11,6% frente a 33,9%; HR 0,310; IC 95% 0,145-0,664). No hubo diferencias en la mortalidad ni en la hospitalización por insuficiencia cardiaca. Según los autores del estudio OptimPacing, el estudio Prague CSP obtuvo resultados similares a los del estudio LBBP-FAVOUR.

Qué dicen las guías sobre la estimulación de la rama izquierda

La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y terapia de resincronización cardiaca (TRC) [8] no incluyó recomendaciones sobre la estimulación del área de la rama izquierda; sí consideró la estimulación hisiana como alternativa a la del ventrículo derecho. El documento de consenso clínico de la ESC de 2025 sobre estimulación del sistema de conducción [9] no es una guía y clasifica sus consejos en categorías, sin clase ni nivel de evidencia.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca incluye la recomendación de la TRC antes que la estimulación del ventrículo derecho entre las que revisó respecto a su versión de 2021: pasó de clase I, nivel de evidencia A, a clase IIa, nivel de evidencia B1. Con la clasificación de 2026, la FEVI reducida es la inferior al 50%; en la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca, la misma recomendación se aplicaba con FEVI inferior al 40%.

La misma guía explica que ningún estudio aleatorizado con variables centradas en el paciente había evaluado la eficacia ni la seguridad a largo plazo de la estimulación del sistema de conducción en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida; por eso no hace recomendaciones sobre ella. El consenso ESC 2025 aconseja decidir con el paciente, explicándole que es una técnica nueva, sin grandes estudios aleatorizados ni seguimiento largo. Recuerda además las ventajas de la estimulación del ventrículo derecho: más éxito del implante, procedimientos más cortos y menos complicaciones del cable.

Diseño del estudio OptimPacing

El estudio OptimPacing (NCT04624763) fue un estudio aleatorizado y abierto, hecho en 17 centros: 13 en China continental, uno en Hong Kong, uno en Polonia, uno en el Reino Unido y uno en Estados Unidos. Entre junio de 2021 y enero de 2025 se aleatorizó a pacientes de 19 años o más con indicación de clase I de marcapasos definitivo por bloqueo AV, es decir, bloqueo AV de segundo grado o completo, o fibrilación auricular (FA) persistente o permanente con una frecuencia ventricular media inferior a 50 latidos por minuto y síntomas. Se exigía además una estimulación ventricular permanente prevista de al menos el 20%, una FEVI superior al 35% y una clase funcional de la NYHA de I a III.

Quedaron fuera los pacientes con indicación de desfibrilador automático implantable (DAI) o de TRC. Tampoco podían entrar, entre otros, los que tenían un tabique interventricular de 15 mm o más, una prótesis tricuspídea, una vena cava superior izquierda persistente aislada, una valvulopatía con indicación de intervención, una esperanza de vida inferior a 12 meses o un dispositivo que había que recambiar o mejorar, ni los que habían tenido en los tres meses previos angina inestable, un infarto, una cirugía o una intervención coronaria percutánea. A los pacientes con FEVI del 36% al 50% se les recomendaba la resincronización biventricular; entraban en el estudio los que no la recibían. La aleatorización, 1:1, se estratificó por la presencia de FA con frecuencia ventricular lenta, por la FEVI (50% o menos, o más del 50%) y por centro.

En el grupo de rama izquierda se usó el cable SelectSecure 3830 de 69 cm (Medtronic), introducido con la vaina de curva fija C315-HIS y fijado en el tabique interventricular hasta alcanzar el subendocardio del ventrículo izquierdo. En el grupo de ventrículo derecho, el cable se colocó en el tabique o en la punta, a elección del operador. Los dispositivos se programaron con una frecuencia mínima de 60 latidos por minuto.

La variable principal fue la combinación de muerte por cualquier causa, hospitalización por insuficiencia cardiaca o miocardiopatía por estimulación, analizada como tiempo hasta el primer evento. La hospitalización por insuficiencia cardiaca exigía un ingreso de más de 24 horas por empeoramiento de los síntomas, con diuréticos o inotrópicos intravenosos. La miocardiopatía por estimulación se definió como un descenso de la FEVI de al menos el 10% hasta quedar por debajo del 50%, sin otra causa de miocardiopatía. La FEVI se midió por el método de Simpson biplano en un laboratorio central de ecocardiografía. El ecocardiograma basal fue el que se hizo tras el implante, antes del alta.

El cálculo del número de pacientes partía de una incidencia de la variable principal a los cinco años del 25% con la estimulación del ventrículo derecho y del 15% con la de la rama izquierda. Con 614 pacientes y al menos 100 eventos, el estudio tendría una potencia del 80%; el objetivo se subió a 683 pacientes para cubrir pérdidas de seguimiento de hasta el 10%. Se había previsto un análisis intermedio tras al menos 50 eventos, con límites de O'Brien-Fleming: el estudio podía detenerse por eficacia si el valor de P era inferior a 0,003. El análisis principal fue por intención de tratar modificada, con todos los aleatorizados salvo los que se excluyeron antes del implante.

Pacientes incluidos e implante

De 1.081 pacientes valorados, 702 se aleatorizaron. Entre los que no entraron había 151 con bloqueo AV intermitente, 90 que eligieron un marcapasos sin cables y 28 que eligieron resincronización o DAI. De los aleatorizados, 17 se excluyeron antes del implante; el análisis incluyó a 685, 342 en el grupo de rama izquierda y 343 en el de ventrículo derecho.

La edad media era de 68,4 años y el 57,5% eran varones. La FEVI media era del 63% y solo 10 pacientes tenían una FEVI del 50% o menos. El 12,7% tenía FA con frecuencia ventricular lenta, el 63% tenía un QRS estrecho y el 48% estaba en clase funcional I de la NYHA. Por grupos, recibían betabloqueantes el 5,3% y el 7,0% de los pacientes; antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, el 4,1% y el 3,5%; IECA, ARA II o sacubitrilo/valsartán, el 34,5% y el 34,7%. El 95,2% de los pacientes (652 de 685) se incluyó en China, contando Hong Kong. Los dos centros con más pacientes sumaron 264 (38,5%).

La estimulación de la rama izquierda se implantó con éxito en 331 de 342 pacientes (96,8%); en 290 de ellos (87,6%) se confirmó la captura de la rama izquierda con los criterios del estudio. Los 11 restantes pasaron a estimulación del ventrículo derecho: en 8 el cable no llegó a fijarse en el subendocardio izquierdo, en uno hubo una perforación aguda hacia la cavidad del ventrículo izquierdo al día siguiente, uno pasó a un marcapasos sin cables tras una infección y uno necesitó estimulación urgente del ventrículo derecho.

El QRS estimulado duró 124,0 ms con la estimulación de la rama izquierda y 151,7 ms con la del ventrículo derecho; el tiempo de activación del ventrículo izquierdo fue de 70,2 ms. El procedimiento duró una media de 78 minutos frente a 60, con 24 frente a 12 minutos para colocar el cable, 8,5 frente a 4,8 minutos de escopia del cable y una dosis de radiación de 51 frente a 27 mGy. Hicieron falta 2,3 intentos de colocación de media frente a 1,5.

Resultados del estudio OptimPacing

En julio de 2026 se hizo el análisis intermedio previsto, con 51 eventos de la variable principal y una mediana de seguimiento de 35,1 meses (rango intercuartílico 23,6-40,7). El comité de seguimiento de los datos y el comité de dirección recomendaron detener el estudio por superioridad de la estimulación de la rama izquierda. La variable principal se produjo en 16 pacientes del grupo de rama izquierda y en 35 del grupo de ventrículo derecho, con una incidencia acumulada a los cuatro años del 8,5% frente al 19,2% (HR 0,41; IC 95% 0,23-0,75; P = 0,003). En el apéndice, el valor de P sin redondear es de 0,0027, por debajo del umbral de 0,003 fijado para detener el estudio. Las curvas empezaron a separarse hacia los dos años.

Las incidencias de miocardiopatía y de hospitalización por insuficiencia cardiaca se calcularon teniendo en cuenta los eventos competitivos. El HR de la hospitalización es de subdistribución. Al no haber ningún caso de miocardiopatía en el grupo de rama izquierda, su HR se estimó con el método de Firth. Los análisis de cada componente no se ajustaron por multiplicidad.

De los 35 primeros eventos del grupo de ventrículo derecho, 19 fueron miocardiopatía por estimulación, 7 hospitalización por insuficiencia cardiaca y 9 muerte. De los 16 del grupo de rama izquierda, 14 fueron muerte y 2 hospitalización por insuficiencia cardiaca. En los casos de miocardiopatía, la FEVI bajó, por ejemplo, del 70% al 46% a los dos años o del 63% al 37% al año. Solo 10 pacientes ingresaron por insuficiencia cardiaca en todo el estudio, cinco con FEVI reducida y cinco con FEVI conservada. En total murieron 15 pacientes del grupo de rama izquierda y 13 del de ventrículo derecho.

Variables secundarias y seguridad

Las variables secundarias no se ajustaron por multiplicidad; los autores advierten de que la anchura de sus intervalos de confianza no debe usarse para deducir efectos del tratamiento. En el laboratorio central, a los 36 meses, el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo bajó 8,33 mL con la estimulación de la rama izquierda y subió 0,95 mL con la del ventrículo derecho (diferencia −9,28 mL; IC 95% −13,55 a −5,01). La diferencia en el volumen telesistólico fue de −4,61 mL (IC 95% −6,89 a −2,33). La FEVI subió 0,43 puntos en el grupo de rama izquierda y bajó 0,99 en el de ventrículo derecho (diferencia 1,41 puntos; IC 95% 0,40-2,43). El NT-proBNP fue algo más bajo con la estimulación de la rama izquierda (diferencia en escala logarítmica −0,24; IC 95% −0,45 a −0,03).

La distancia en la prueba de marcha de 6 minutos aumentó en los dos grupos, de 359 a 446 metros con la estimulación de la rama izquierda y de 359 a 456 metros con la del ventrículo derecho, sin diferencias entre ellos (−12,60 m; IC 95% −30,95 a 5,74). La calidad de vida se midió con el cuestionario de Minnesota, de 0 a 105 puntos, en el que una puntuación más alta indica peor calidad de vida. Las puntuaciones medias al inicio eran de 2,7 y 2,4 puntos y no cambiaron de forma distinta entre los grupos (−0,15; IC 95% −1,24 a 0,94). El ictus tuvo una incidencia a los cuatro años del 1,35% frente al 2,92% (HR 0,64; IC 95% 0,18-2,30).

La FA de nueva aparición, analizada en 255 y 275 pacientes, tuvo una incidencia acumulada a los cuatro años del 23,8% con la estimulación de la rama izquierda y del 36,1% con la del ventrículo derecho (HR 0,69; IC 95% 0,48-0,99). Los autores no detallan con qué criterio se definió la FA de nueva aparición.

La estimulación ventricular fue del 90,9% en el grupo de rama izquierda y del 93,4% en el de ventrículo derecho. En la última revisión, 258 de los 264 pacientes en los que se midió tenían un umbral de captura de la rama izquierda inferior a 2,0 V a 0,4 ms; en 6 había subido a entre 2,0 y 4,0 V. En el grupo de ventrículo derecho se cambió el dispositivo en cuatro pacientes: dos pasaron a estimulación de la rama izquierda y dos a estimulación biventricular.

Las complicaciones del procedimiento y del sistema fueron del 3,8% (13 pacientes) con la estimulación de la rama izquierda y del 3,2% (11) con la del ventrículo derecho (P = 0,68). En el grupo de rama izquierda hubo dos neumotórax, una infección de la herida, un derrame pericárdico durante el procedimiento, una perforación del cable, una subida del umbral que obligó a recolocar el cable y siete microdesplazamientos del cable. En cuatro de estos, la estimulación pasó a ser septal (del ventrículo izquierdo en tres y septal profunda en uno); en los otros tres, el umbral de captura de la rama subió por encima de 3,0 V a 0,4 ms al año o a los cuatro años. Ninguno necesitó recolocación, porque el umbral de captura del miocardio seguía siendo bajo. Se revisó el cable en dos pacientes de cada grupo (0,6% en total). Los acontecimientos adversos graves no relacionados con el implante fueron del 11,8% frente al 9,3% (P = 0,32), con 4 frente a 7 ictus isquémicos y 4 frente a ninguna hemorragia digestiva.

El estudio OptimPacing frente a los estudios previos

En los tres estudios de estimulación del sistema de conducción de la tabla se redujo la miocardiopatía por estimulación y ni la mortalidad ni la hospitalización por insuficiencia cardiaca difirieron de forma significativa entre los grupos. La miocardiopatía se definió de forma distinta en cada uno. En el estudio CSPACE fue un descenso de la FEVI de al menos el 10% hasta el 50% o menos. En el estudio LBBP-FAVOUR, un descenso absoluto de al menos el 5% si la FEVI basal era inferior al 50% o de al menos el 10% si era del 50% o más. En el estudio OptimPacing, un descenso de al menos el 10% hasta menos del 50%. Por eso sus porcentajes no se pueden comparar directamente.

En el estudio CSPACE se revisó el cable en el 7,9% de los pacientes con estimulación del sistema de conducción y en el 1,0% de los pacientes con estimulación del ventrículo derecho; en el estudio OptimPacing, en dos pacientes de cada grupo. Los estudios BLOCK-HF y BioPace probaron otra técnica, la estimulación biventricular; el BLOCK-HF incluyó a pacientes con una FEVI media del 40%.

Limitaciones del estudio OptimPacing

El estudio se detuvo en el análisis intermedio, con 51 eventos de los al menos 100 previstos para el análisis final. Los autores recuerdan que detener un estudio antes de tiempo puede sobrestimar el efecto y reducir la precisión de las estimaciones, aunque el análisis intermedio y sus criterios de parada estaban previstos de antemano.

Era un estudio abierto y el componente que más contribuyó a la diferencia, la miocardiopatía por estimulación, dependía del ecocardiograma. Los autores reconocen que el desenmascaramiento inevitable al analizar los ecocardiogramas pudo influir en los resultados: aunque las imágenes se analizaron en un laboratorio central y los expertos no debían conocer los informes previos, no se puede descartar un sesgo del observador.

A los tres años se hizo el ecocardiograma previsto al 92,9% de los pacientes del grupo de rama izquierda y al 87,2% del de ventrículo derecho. En el grupo de rama izquierda, 13 pacientes sin evento llevaban más de 13 meses sin ecocardiograma y se censuraron; seis de ellos no tenían ninguno después del basal. En un análisis de sensibilidad, los autores fueron contando a esos 13 pacientes, uno a uno, como casos de miocardiopatía. Con 7 de los 13, el intervalo de confianza incluye el 1 (HR 0,59; IC 95% 0,34-1,01); con los 13, el HR es de 0,74 (IC 95% 0,44-1,22). Los demás análisis de sensibilidad (centro como efecto aleatorio, censura en el último ecocardiograma valorable, todos los aleatorizados o según el tratamiento recibido) dieron HR de entre 0,35 y 0,45, con límites superiores del intervalo de entre 0,69 y 0,79.

La FEVI media era del 63% y solo 10 pacientes tenían una FEVI del 50% o menos, así que el estudio no responde a qué ocurre con la FEVI reducida. El 95% de los pacientes se incluyó en China; los autores piden comprobar el resultado en otras poblaciones y con operadores de distinta experiencia. El análisis no se estratificó por la posición del cable en el ventrículo derecho (tabique o punta) ni comparó la estimulación de la rama izquierda con la estimulación septal del ventrículo izquierdo.

En los subgrupos, el HR fue de 0,15 (IC 95% 0,04-0,51) en los pacientes de 70 años o menos y de 0,77 (IC 95% 0,37-1,64) en los mayores de 70. En los 87 pacientes con FA con frecuencia ventricular lenta fue de 0,68 (IC 95% 0,20-2,31). Los subgrupos no se acompañan de valores de P de interacción ni se ajustaron por multiplicidad. En los dos centros con más pacientes, el HR fue de 0,51 (IC 95% 0,19-1,39); en los demás, de 0,37 (IC 95% 0,17-0,77).

Qué cambia en la práctica diaria

El resultado del estudio OptimPacing se refiere a pacientes con bloqueo AV, una estimulación ventricular prevista de al menos el 20%, FEVI conservada en casi todos los casos y sin indicación de DAI ni de TRC. En ellos, la estimulación de la rama izquierda redujo los casos de miocardiopatía por estimulación detectados por ecocardiograma en una mediana de 35 meses. La mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca no difirieron de forma significativa, con pocos eventos.

La estimulación de la rama izquierda alargó el procedimiento unos 18 minutos (78 frente a 60) y casi duplicó la escopia del cable (8,5 frente a 4,8 minutos); 11 de 342 pacientes (3,2%) pasaron a estimulación del ventrículo derecho, ocho de ellos porque el cable no llegó a fijarse. Las complicaciones fueron similares en los dos grupos. En la última revisión, con una mediana de seguimiento de 35 meses, 258 de 264 pacientes mantenían un umbral de captura de la rama inferior a 2,0 V. La guía HRS/APHRS/LAHRS 2023 y el consenso ESC 2025 señalan que faltan datos a largo plazo sobre la extracción de los cables fijados en la profundidad del tabique, que según el consenso puede ser compleja. El consenso cita un estudio internacional en el que el éxito y la seguridad de la extracción de los cables hisianos y de rama izquierda fueron altos, con una permanencia media de los cables de dos años.

El estudio no incluyó a pacientes con FEVI del 35% o menos ni con indicación de DAI o de TRC; con FEVI del 50% o menos solo entraron 10. En la insuficiencia cardiaca con FEVI inferior al 50% y bloqueo AV de alto grado, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda la TRC antes que la estimulación del ventrículo derecho (clase IIa, nivel de evidencia B1) y no hace recomendaciones sobre la estimulación del sistema de conducción. La comparación de la estimulación de la rama izquierda con la resincronización biventricular se comenta en el artículo de CardioTeca sobre el estudio HeartSync-LBBP. Tampoco entraron los pacientes con bloqueo AV intermitente (151 se quedaron fuera por ese motivo), los que preferían un marcapasos sin cables (90), los que tenían un tabique interventricular de 15 mm o más ni los que llevaban un dispositivo que había que recambiar o mejorar.

El estudio OptimPacing no responde si la estimulación de la rama izquierda reduce la mortalidad o los ingresos por insuficiencia cardiaca, cómo se comporta el cable más allá de los tres o cuatro años ni si el beneficio es el mismo en los mayores de 70 años, un subgrupo sin P de interacción ni ajuste por multiplicidad en el que el HR fue de 0,77 (IC 95% 0,37-1,64). El consenso ESC 2025 aconseja decidir con el paciente y explicarle que es una técnica nueva; para esa conversación hay ahora un estudio aleatorizado de 685 pacientes con una mediana de seguimiento de 35 meses.

Mensajes clave

• En el estudio OptimPacing, con 685 pacientes con bloqueo AV y FEVI media del 63%, la variable combinada de muerte, hospitalización por insuficiencia cardiaca o miocardiopatía por estimulación fue a los cuatro años del 8,5% con la estimulación de la rama izquierda y del 19,2% con la del ventrículo derecho (HR 0,41; IC 95% 0,23-0,75).
• La diferencia vino sobre todo de la miocardiopatía por estimulación (ningún caso frente a 19 como primer evento). La mortalidad fue similar (7,4% frente a 7,7%) y solo 10 pacientes ingresaron por insuficiencia cardiaca en todo el estudio.
• El estudio era abierto, se detuvo antes de tiempo con 51 eventos y el 95% de los pacientes se incluyó en China. Si 7 de los 13 pacientes del grupo de rama izquierda que llevaban más de 13 meses sin ecocardiograma se contaran como miocardiopatía, el resultado dejaría de ser significativo.
• El cable de rama izquierda se implantó con éxito en el 96,8% de los pacientes y la captura de la rama se confirmó en el 87,6% de ellos; el procedimiento se alargó unos 18 minutos y las complicaciones fueron del 3,8% frente al 3,2% con la estimulación del ventrículo derecho.
• El estudio no incluyó a pacientes con FEVI del 35% o menos ni con indicación de DAI o de TRC; solo 10 tenían una FEVI del 50% o menos.

Importancia y aplicación clínica

El estudio OptimPacing aporta un estudio aleatorizado de 685 pacientes a la decisión de dónde colocar el cable ventricular en el bloqueo AV. En el paciente con FEVI conservada y una estimulación ventricular prevista alta, la estimulación de la rama izquierda redujo los casos de miocardiopatía por estimulación frente a la del ventrículo derecho, con un procedimiento más largo y un 3% de pacientes que pasaron a estimulación del ventrículo derecho. La mortalidad fue similar en una mediana de 35 meses.

Para el paciente con FEVI normal y una estimulación ventricular sustancial prevista, la guía HRS/APHRS/LAHRS 2023 considera que una estimulación fisiológica puede ser razonable (clase 2b, nivel de evidencia B-NR) y el consenso ESC 2025, que la estimulación del sistema de conducción puede ser adecuada con FEVI superior al 40% y estimulación prevista superior al 20%. Los dos documentos son anteriores al estudio OptimPacing. En la insuficiencia cardiaca con FEVI inferior al 50%, bloqueo AV de alto grado e indicación de estimulación ventricular, la guía ESC 2026 recomienda la TRC antes que la estimulación del ventrículo derecho (clase IIa, nivel de evidencia B1).

En el bloqueo auriculoventricular con FEVI conservada, el estudio OptimPacing encontró menos miocardiopatía por estimulación con la estimulación de la rama izquierda (left bundle-branch pacing) que con la estimulación del ventrículo derecho y una mortalidad similar, en un estudio abierto, detenido antes de tiempo y hecho sobre todo en China.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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