Pronóstico de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y cardiopatía isquémica estable conocida o sospechada. Importancia del miocardio en riesgo más allá del miocardio viable
Comentario del Autor: Dr. Vicente Bodí Peris
La insuficiencia cardiaca constituye una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en nuestro entorno. Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. La cardiopatía isquémica es una de las causas más prevalentes de insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica y se asocia a un peor pronóstico. Desde hace varias décadas convivimos con el concepto de viabilidad miocárdica: la presencia de miocardio potencialmente recuperable abre una esperanza a este tipo de pacientes de tal manera que mediante la revascularización podría lograrse una mejora de la contractilidad y potencialmente del pronóstico.
Este paradigma ha entrado sin embargo en cierta controversia cuando se ha testado en ensayos aleatorizados recientes como el STICH y sus subestudios. Si bien una mayor cantidad de miocardio se asocia a mejor pronóstico, la revascularización quirúrgica de los pacientes con disfunción sistólica y miocardio viable no siempre conlleva una reducción del riesgo. En los pacientes con cardiopatía isquémica estable y disfunción sistólica existe un factor similar al de viabilidad, pero no idéntico, que quizás ha quedado algo relegado: la isquemia miocárdica.
En la actualidad las técnicas de imagen y en especial la resonancia magnética cardiaca de estrés permiten una valoración integral del paciente con cardiopatía isquémica. En una sola sesión es posible valorar, entre otros índices, la función sistólica, la necrosis (a partir de la captación tardía de gadolinio) y la isquemia miocárdica (mediante el análisis de los defectos de perfusión inducidos con el estrés). En el presente estudio planteamos analizar el papel pronóstico de la necrosis miocárdica (miocardio no viable) y la isquemia (miocardio en riesgo) en pacientes estudiados con resonancia magnética cardiaca de estrés por disfunción sistólica y cardiopatía isquémica estable conocida o sospechada.
Se trata de un registro prospectivo multicéntrico que incluyó a todos los pacientes remitidos desde 2003 a 2010 por disfunción sistólica y cardiopatía isquémica estable conocida o sospechada para estudio con resonancia magnética cardiaca de estrés con dipiridamol. De 532 pacientes valorados, finalmente se incluyeron 391 con una fracción de eyección media del 39% en los que aproximadamente la mitad ya se conocía la presencia de cardiopatía isquémica (se remitían para toma de decisiones) y la otra mitad se remitían para filiar la etiología de la disfunción ventricular. Nos centramos en la predicción de eventos mayores (n=47, 12%), muerte (n=25) o infarto (n=22), durante un seguimiento medio aproximado de 2 años.
De manera interesante, la variable más potente asociada con el pronóstico fue la presencia y la magnitud de la isquemia miocárdica. Los pacientes con isquemia miocárdica (en más de 2 segmentos) presentaron una mayor probabilidad de eventos mayores (17% frente a 5%, p<0,001). La extensión de la isquemia fue mayor en los pacientes con eventos mayores (6 segmentos frente a 3 segmentos, p <0,001). Más aún, en el estudio multivariado sólo la edad y la isquemia miocárdica (que multiplicó por 2,86 el riesgo de evento mayor) fueron predictores independientes de eventos mayores durante el seguimiento. Respecto a la necrosis miocárdica se detectó una tendencia a más extensión en los pacientes con eventos. Sin embargo no fue un predictor independiente tras el ajuste por la isquemia miocárdica. Más aún, en ausencia de isquemia, la presencia de necrosis se asoció a un riesgo de eventos mayores igual a los pacientes sin isquemia ni necrosis (7% frente a 5%). La presencia de necrosis (en más de 2 segmentos) sólo incrementó de manera significativa el riesgo de eventos mayores (16%) si ocurría simultáneamente con la isquemia miocárdica.
Nuestro estudio sugiere que en los pacientes con disfunción ventricular, la presencia y la extensión de la isquemia miocárdica juegan un papel crucial en el pronóstico de tal manera que son aquellos casos con isquemia los que presentan una tasa más elevada de eventos mayores, muerte o infarto, a largo plazo. En paralelo a los datos derivados de ensayos recientes, la extensión de la necrosis se asoció a más eventos pero esta asociación fue mucho más débil que en el caso de la isquemia.
El diagnóstico etiológico y la estratificación de riesgo de los pacientes con disfunción ventricular son procesos complejos. La resonancia magnética cardiaca es una técnica ideal para la valoración integral de los pacientes con estas características pues permite en una misma sesión y con alta fiabilidad cuantificar la función sistólica, la extensión del miocardio viable/necrótico y la isquemia. La validación pronóstica de esta técnica se había realizado en poblaciones no seleccionadas de pacientes con cardiopatía isquémica conocida o sospechada.
El presente estudio demuestra, por una parte, el potencial de la resonancia magnética cardiaca de estrés para predecir el riesgo de eventos mayores en pacientes con disfunción ventricular; los resultados sugieren la necesidad de analizar no sólo la extensión de la necrosis o del miocardio viable residual sino también de la isquemia miocárdica. Podría ahora especularse que la resonancia magnética cardiaca de estrés puede ser útil para detectar a los pacientes con disfunción ventricular izquierda, cardiopatía isquémica estable e isquemia severa que pueden beneficiarse de la revascularización coronaria en términos de reducción de eventos mayores. En cualquier caso, el estudio comentado debe entenderse en el campo de la estratificación pronóstica, las implicaciones en cuanto a toma de decisiones requieren de estudios aleatorizados diseñados a tal efecto.
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Sobre el Autor
Es Profesor Titular en el Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia. Cardiólogo del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia donde coordina la sala de Cardiología. Director del Grupo de Investigación Translacional en Cardiopatía Isquémica en el Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA.
Dirección para correspondencia: Vicente Bodí Peris. Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, Avenida Blasco Ibáñez 17, 46010, Valencia. E-mail:
