Evaluación y manejo de la insuficiencia aórtica perivalvular tras TAVI
Se ha publicado esta semana “On Line First” en JACC este artículo que revisa la evaluación y manejo de la insuficiencia perivalvular aórtica tras el implante de TAVI, con especial atención a la cuantificación de la severidad y a las diferentes opciones terapéuticas.
El implante transcatéter de válvula aórtica (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) se ha convertido en una alternativa al reemplazo quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa inoperables o de alto riesgo quirúrgico. Varios estudios han demostrado que más del 70% de los pacientes sometidos a esta técnica presenta algún grado de insuficiencia perivalvular. De ellos, el 15% presenta insuficiencia aórtica moderada o severa. El diagnóstico de insuficiencia perivalvular aórtica moderada o severa tras TAVI se ha asociado con un incremento de la morbimortalidad a medio y largo plazo. A diferencia de la sustitución valvular quirúrgica, el implante valvular transcatéter no permite una medición directa del anillo. Para la medición preprocedimiento, la ecocardiografía transesofágica bidimensional no es suficiente, por lo que se recomienda utilizar también la ecocardiografía trasnsesofágica 3D. De encontrarse disponible, el TC multicorte, constituye el gold standar ya que permite una medición exacta del anillo y determinar con claridad el plano deseado de implantación. Una vez intraprocedimiento, la angiografía cuantitativa presenta una fuerte correlación con el ecocardiograma transesofágico en la cuantificación de la insuficiencia aórtica. Sin embargo, esta técnica tiene el inconveniente de requerir un aporte extra de contraste. La ecocardiografía transesofágica juega un papel esencial a la hora de determinar el mecanismo de la insuficiencia aórtica. El jet de regurgitación valvular central es fácilmente distinguible del de insuficiencia perivalvular. Permite, además, detectar la presencia de malaposición de la válvula por calcio o de infraexpansión de la misma. Sin embargo, presenta limitaciones en la determinación de la severidad por varios motivos: los cambios en la situación hemodinámica durante el procedimiento, la dificultad de usar parámetros como la vena contracta y el tiempo de hemipresión de un jet circunferencial, la interferencia en la señal acústica de la prótesis y el calcio perivalvular... Para solventar estas carencias se ha desarrollado el índice de insuficiencia aórtica. Es la relación entre el gradiente transvalvular (diferencia entre la presión arterial diastólica (RRdia) en la aorta y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PDFVI)) con la presión arterial sistólica (RRsys) en la aorta:[(RRdia - PDFVI) / RRsys] x 100. Este índice muestra una relación inversa con la severidad de la insuficiencia aórtica perivalvular y ha demostrado ser un predictor independiente de la mortalidad al año, sin embargo no tiene en cuenta otros factores como la presencia concomitante de insuficiencia mitral. Son varias las opciones terapéuticas que se usan para reducir el grado de insuficiencia aórtica perivalvular. Así la postdilatación con balón está indicada en los casos de infraexpansión de la válvula. El implante de una nueva válvula (técnica de “valve in valve”) puede ser una opción en los casos en los que la primera válvula ha quedado mal posicionada “demasiado ventricular” o “demasiado aórtica”. Otras técnicas como intentar atrapar uno de los enganches del stent valvular con un lazo o como el implante de un dispositivo de cierre de leak también han sido descritas aunque han sido menos utilizadas. En resumen, es necesario combinar técnicas de imagen con la valoración hemodinámica para diagnosticar y valorar la estenosis aórtica perivalvular tras TAVI. Dichas técnicas son también necesarias para identificar los pacientes que se beneficiarían de las diferentes medidas terapéuticas disponibles.
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