Comentario de la Autora: Dra. Blanca Trejo Velasco
En el presente estudio se analiza la eficacia y seguridad del procedimiento de cierre percutáneo de orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular no valvular e insuficiencia renal terminal en hemodiálisis, población en la que aún no contamos con datos clínicos que respalden esta intervención. Es conocido que los pacientes con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico elevado determinado por una puntuación CHA2DS2VASc ≥2 tienen indicación de recibir tratamiento anticoagulante para prevenir eventos trombóticos en la evolución. En pacientes con fibrilación auricular no valvular que asocian un elevado riesgo hemorrágico, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda ha demostrado ser una alternativa terapéutica eficaz para la prevención de eventos isquémicos, con una baja tasa de eventos adversos relacionados con el procedimiento y que reduce los sangrados en el seguimiento, ya que permite prescindir de la anticoagulación crónica. Actualmente disponemos de amplia evidencia proveniente de registros multicéntricos que incluyen >5,000 pacientes, así como ensayos clínicos randomizados en el caso del dispositivo Watchman (Boston Scientific), que avalan la utilidad clínica de este procedimiento. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis no se encuentran representados en dichos estudios, por lo que se desconoce el beneficio clínico neto del cierre percutáneo de orejuela en esta población. Cabe destacar que los pacientes en hemodiálisis representan un subgrupo de especial riesgo, con un incremento en la incidencia de eventos tanto isquémicos como hemorrágicos. Por otra parte, el papel de la anticoagulación sistémica en estos pacientes no está claramente establecido, en relación con un marcado incremento en los sangrados, no existiendo por el momento datos sólidos acerca del empleo de anticoagulantes orales de acción directa en este contexto. De esta forma, un elevado porcentaje de pacientes con insuficiencia renal terminal y fibrilación auricular con CHA2DS2VASc ≥2 quedan sin anticoagular. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de fibrilación auricular en pacientes en hemodiálisis resulta de interés evaluar la utilidad clínica del cierre percutáneo de orejuela izquierda en esta población, en la que puede suponer una alternativa terapéutica especialmente atractiva. El presente trabajo recoge de forma retrospectiva los resultados clínicos del cierre percutáneo de orejuela en 14 pacientes en hemodiálisis. El riesgo de eventos tromboembólicos de los pacientes incluidos era elevado con un CHA2DS2-VASc de 4,5 ± 1,45, al igual que el riesgo hemorrágico, con una puntuación de HAS-BLED de 5,0 ± 0,96. La indicación más frecuente de cierre de orejuela fue la hemorragia significativa previa en el 78.6% de los casos, seguida de un INR lábil en un 35.7% y la presencia de trastornos hematológicos en un 7.1%. El procedimiento resultó seguro, produciéndose una única complicación periprocedimiento secundaria a una reacción alérgica a yodo. Durante una mediana de seguimiento de 585 días no se produjo ningún evento tromboembólico. En cuanto a los sangrados, 3 hemorragias BARC 2 y 1 sangrado BARC 3a en 3 pacientes, con una mediana de tiempo hasta el evento de 129 días. Nuestro estudio supone una primera aproximación clínica al abordaje terapéutico invasivo mediante cierre percutáneo de orejuela en pacientes en insuficiencia renal terminal en hemodiálisis. Si bien son necesarios más estudios con tamaños muestrales mayores, los resultados de nuestro trabajo sugieren que el cierre percutáneo de orejuela es seguro en pacientes en hemodiálisis y que su eficacia en la prevención de eventos tromboembólicos se mantiene en esta población. De forma importante, 2 de los 4 eventos hemorrágicos registrados en la evolución se produjeron en pacientes que estaban recibiendo tratamiento con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel en los primeros 41 y 55 días tras el procedimiento respectivamente, por lo que la antiagregación simple postprocedimiento puede constituir una opción razonable en aquellos pacientes en hemodiálisis con un mayor riesgo de sangrado. Con todo, la valoración integral del paciente con una adecuada caracterización de las comorbilidades asociadas es esencial para seleccionar aquellos pacientes en hemodiálisis que puedan obtener un mayor beneficio del cierre percutáneo de orejuela izquierda.
Referencias:
Rev Esp Cardiol. - Left Atrial Appendage Occlusion in Hemodialysis Patients: Initial Experience.Comentario de la Dra. Blanca Trejo Velasco
Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de Salamanca.
