Uso de la triple terapia antitrombótica con prasugrel: ¿es realmente seguro?
Estudio donde se evaluó la administración de prasugrel conjuntamente con aspirina y anticoagulación oral en pacientes tras implante de un stent farmacoactivo. Los autores concluyen que esta terapia aumenta las tasas de sangrado sin incrementar la protección frente a eventos isquémicos.
La aparición de los nuevos fármacos antiagregantes, prasugrel y ticagrelor, ha supuesto un cambio en la terapia del síndrome coronario agudo. Ambos han mostrado reducir la tasa de eventos isquémicos en comparación con clopidogrel. Sin embargo, existen algunos subgrupos de pacientes donde no se testó su eficacia, como aquellos que recibían previamente anticoagulantes orales. Según los últimos registros internacionales, hasta un 10% de los pacientes que son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo y, por tanto, reciben un tratamiento a largo plazo con doble antiagregación, presentan una indicación de anticoagulación oral. Por tanto, serían candidatos a lo que se ha venido a llamar la “triple terapia antitrombótica”. Actualmente, el fármaco inhibidor del receptor P2Y12 del ADP indicado en esta situación es clopidogrel. No obstante, no se han diseñado estudios específicos que evalúen si alguno de los nuevos antiagregantes podría suponer algún beneficio en este tipo de situaciones. El objetivo de este estudio fue analizar si prasugrel podría ser una alternativa a clopidogrel en los pacientes que reciben triple terapia antitrombótica. Para ello se analizaron un total de 377 pacientes que recibieron de forma consecutiva el implante de un stent farmacoactivo y que presentaban indicación de anticoagulación oral. Al menos fueron tratados durante 6 meses con doble antiagregación: aspirina y, bien prasugrel, bien clopidogrel. El objetivo primario del estudio fue la incidencia del evento combinado de episodios de sangrado menor o mayor definidos por criterios TIMI a los 6 meses del inicio del tratamiento. También se estudió la incidencia de eventos isquémicos. En total, 21 pacientes (5,6%) recibieron prasugrel “off-label” en lugar de clopidogrel. Estos pacientes presentaban un perfil de mayor riesgo en sus características basales, así como una mayor reactividad plaquetaria que los que recibieron clopidogrel. Los pacientes que recibieron prasugrel presentaron una mayor incidencia de eventos de sangrado que aquellos que fueron tratados con clopidogrel (28,6% vs. 6,7%; HR: 4,6; IC 95%: 1,9-11,4; p<0,001), resultados que se mantuvieron tras realizar un análisis ajustado (HR: 3,2; IC 95%: 1,1-9,1; p=0,03). Interesantemente, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de eventos isquémicos, es decir, muerte, infarto de miocardio, ictus o trombosis del stent (9,5% en el grupo de prasugrel vs. 7,0% en el de clopidogrel; HR sin ajustar: 1,4; IC 95%: 0,3-6,1; p=0,61). Tras estos resultados, los autores concluyen que la sustitución de prasugrel por clopidogrel en pacientes que necesitan triple terapia antitrombótica supone un aumento del riesgo de sangrado, sin llegar a objetivarse un beneficio en la reducción de eventos isquémicos. Trabajo interesante el publicado en la revista Journal of American College of Cardiology, donde se evalúa una indicación “off-label” de prasugrel. A pesar que los pacientes a los que se les cambió clopidogrel por prasugrel presentaron un mayor perfil de riesgo trombótico, tanto por criterios clínicos como de reactividad plaquetaria, no se encontró una eficacia en cuanto a la disminución de episodios cardiovasculares. Sin embargo, sí que aumentaron los eventos de sangrado. Por ello, a tenor de estos resultados y a la espera de que se diseñen estudios aleatorizados que testen la hipótesis anteriormente referida, el uso de prasugrel en este contexto no parece que pueda aportar mucho a la terapia convencional.
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