Comentario del Autor: Dr. Carlos Cortés
El artículo presenta los resultados de la valoración prospectiva de los nuevos índices de fisiología coronaria (RFR y QFR) frente a FFR, mostrando una mejor concordancia de QFR con menor porcentaje de falsos positivos. Se sugiere un algoritmo combinado de ambos que podría diagnosticar correctamente casi la totalidad de los casos evitando la inducción de hiperemia y en la más de la mitad de los casos el acceso intracoronario. La generalización del uso de índices de fisiología coronaria en la valoración funcional de las estenosis coronarias es todavía escasa. La reserva fraccional de flujo (Fractional Flow Reserve) es el test más validado y precisa de la inducción de hiperemia máxima. Con el fin de evitar el uso de estos agentes hiperémicos se han desarrollado los llamados índices de reposo, siendo su máximo exponente el intantaneous wave-free ratio (iFR) que valora el gradiente de presión en un periodo concreto de la diástole en el que las resistencias son mínimas y estables. El uso de iFR se ha demostrado no inferior al de FFR en dos grandes estudios aleatorizados lo que ha confirmado el uso de este índice de reposo. Tras el éxito de iFR se han desarrollado otros índices de reposo, algunos basados en la diástole (Diastolic resting pressure ratio – DPR) y otro basados en el gradiente máximo puntual valorando el ciclo completo (resting full-cycle ratio – RFR). Éstos nuevos índices de reposo se han comparado de manera retrospectiva con iFR y con FFR no existiendo hasta ahora comparaciones prospectivas realizadas frente a FFR. El siguiente paso en la valoración funcional coronaria ha sido prescindir también del uso de guía intracoronaria. Esto se consigue gracias a la aplicación de la dinámica computacional de fluidos al árbol coronario ya sea mediante imágenes angiográficas o de tomografía computarizada. Quantitative Flow Ratio (QFR) se basa en la aplicación de esta tecnología en la reconstrucción tridimensional del árbol coronario generada a partir de la fusión de dos proyecciones angiográficas. QFR ha mostrado buena concordancia y acuerdo frente a FFR. El objetivo del estudio fue la valoración prospectiva de estos dos nuevos índices (RFR y QFR) frente a FFR y proponer un algoritmo gracias al cuál se pudiera generalizar el estudio funcional coronario minimizando los riesgos y optimizando los recursos. Con un diseño prospectivo, multicéntrico y mediante análisis de QFR centralizado en un laboratorio de imagen (ICICORELAB) se incluyeron un total de 101 vasos coronarios. Se muestra una mejor correlación entre QFR-FFR (0,92) que entre RFR-FFR (0,76) con un mayor porcentaje de falsos positivos (frente a FFR) en el caso de RFR. Con valores extremos de QFR (<0,75 o>0,85), éste es capaz de identificar adecuadamente el 100% de los vasos analizados. Partiendo de esta base, se propone un abordaje combinado en el que se realiza QFR como punto de partida y RFR en los casos con valores en torno a la significación (0,75-0,85) y en aquellos casos en los que el uso de QFR no sea posible. Aplicando este abordaje se consigue evitar el uso de agentes hiperémicos en todos los casos y de guía intracoronaria en más de la mitad de los pacientes, obteniendo una agudeza diagnóstica cercana al 100%. El conocimiento de los distintos índices fisiológicos y su combinación, podrían incrementar la valoración funcional de las estenosis epicárdicas evitando así que la intervención coronaria se base en la evaluación angiográfica aislada.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Validación prospectiva y comparación de los nuevos índices de evaluación de las estenosis coronarias: resting full-cycle y quantitative flow ratio.
Comentario del Dr. Carlos Cortés
Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra. Realizó la especialidad de Cardiología y la especialización en Cardiología Intervencionista en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Doctor Cum Lauden por la Universidad de Valladolid por su investigación en la evolución de la patología mitral tras el implante de TAVI. Investigador principal en proyecto financiado por la Gerencia de Salud de Castilla y León sobre la valoración funcional de estenosis coronarias mediante QFR. Actualmente cardiólogo intervencionista en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza donde además de su actividad asistencial desarrolla investigación clínica enfocada en el estudio de la fisiología coronaria.
