La capacidad de predicción de mortalidad y morbilidad, este último en términos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y rehospitalización, de los modelos multivariantes que incluyen variables clínica y analíticas medidas en el momento agudo, es decir, transcurridas menos de 24 horas desde la admisión por insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada, es moderada, y esta capacidad de predicción no mejora cuando se incluye el valor de los péptidos natriuréticos y la Troponina I, medidos también en ese momento.
La insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada es una de las principales causas de ingreso hospitalario, y sabemos, que cada episodio de descompensación tiene un fuerte impacto sobre la función de distintos órganos y sistemas, sobre la evolución de la enfermedad y sobre el pronóstico global, aumentando el riesgo de mortalidad y también de morbilidad, deterioro de la capacidad funcional y riesgo de reingresos. En los últimos años se han desarrollado varios modelos predictivos, a partir de los datos recogidos en los distintos registros y ensayos clínicos, y con el fin de predecir este pronóstico, de gran importancia a la hora de informar a pacientes y familiares, de cara a planificar el seguimiento y tomar decisiones terapéuticas. El objetivo principal de este trabajo fue valorar si la medición precoz de biomarcadores, como los niveles de péptidos natriuréticos (BNP o NtproBNP) y la troponina I, en las primeras 24 horas de un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada, añadía valor pronóstico en un modelo multivariante compuesto por otra serie de variables clínicas y analíticas. Hasta la fecha, los péptidos natriuréticos han demostrado ser útiles en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca y como predictores pronósticos en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y previo al alta hospitalaria, y, por el contrario, no han demostrado ser útiles como guía en el tratamiento de la propia descompensación. La Troponina I, como marcador de apoptosis de células miocárdicas, puede elevarse en pacientes con un síndrome coronario agudo, pero también en situaciones de aumento global del estrés miocárdico, y está elevación se ha asociado con un aumento de la mortalidad. La novedad de este estudio radica en el momento en el que se valora el poder predictivo de estos biomarcadores, en las primeras 24 horas tras el ingreso, por lo tanto, no se va a tener en cuenta cual es la respuesta al tratamiento. La población del estudio estuvo formada por los pacientes incluidos en el estudio VERITAS, diseñado para valorar la respuesta del tratamiento con Tezosentán intravenoso, un inhibidor de los receptores de la endotelina, en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Los criterios de inclusión eran pacientes que acudían a urgencias con clínica de disnea y además cumplían al menos dos criterios de insuficiencia cardiaca de entre los siguientes: elevación de péptidos natriuréticos, clínica de edema agudo de pulmón, datos de congestión en la radiografía de tórax y fracción de eyección reducida en el ecocardiograma. Datos a tener en cuenta en esta población a estudio:
- 1º Se excluyeron los pacientes en situación de shock cardiogénico, con hipotensión arterial, con datos de isquemia aguda, con hemoglobinas por debajo de 10 gr/dl o con enfermedad renal (niveles de Creatinina >2,5mg/dl).
- 2º Se exigía haber recibido al menos una dosis de diurético intravenoso en las últimas 24 horas y al menos 2 horas antes de iniciar el fármaco, por lo que, es probable, algunos pacientes ya hubieran recibido tratamiento diurético antes de la medición de los biomarcadores.
Se analizaron 3 endpoints:
- 1º Mortalidad, empeoramiento y rehospitalización a 30 días.
- 2º Mortalidad y rehospitalización a 30 días.
- 3º Mortalidad a 90 días.
Para cada uno de los endpoints se creó un modelo multivariante cuyos componentes se seleccionaron mediante un proceso de selección por pasos, sin tener en cuenta los biomarcadores. En un segundo paso se calculó la capacidad de predicción del modelo resultante inicial cuando se incluía el valor de los péptidos natriuréticos y la troponina I. El resultado final fue que la capacidad de predicción de resultados del modelo sin biomarcadores fue moderada, con c-index de 0,65, 0,69 y 0,73 respectivamente, y con biomarcadores NO se consiguió una mejoría significativa. Como reflexión final habría que plantearse, dado que el valor de las variables en el momento del ingreso no parece tener una gran capacidad de predicción en términos de mortalidad y morbilidad a corto y medio plazo, es más probable que sea la respuesta a los diversos tratamientos aplicados y por lo tanto el valor de esas variables en el momento del alta o su cambio evolutivo a lo largo del ingreso hospitalario, lo que va a determinar el verdadero pronóstico, como ya apuntan algunos autores.
Referencias:
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
