Déficit de hierro en insuficiencia cardiaca: diagnóstico actual y necesidad de redefinición

El déficit de hierro (DH) en insuficiencia cardiaca (IC) se ha definido habitualmente con criterios “ferritina-céntricos” heredados de la nefrología (ferritina <100 µg/L o 100–299 µg/L con saturación de transferrina [TSAT] <20%). Sin embargo, esta aproximación no se originó con evidencia específica de IC y puede clasificar erróneamente a pacientes, con implicaciones diagnósticas y terapéuticas.

El artículo de referencia (Packer et al., Circulation 2024) aporta una visión con implicaciones prácticas que merece la pena analizar. Como principales puntos aborda:

• Fisiopatología y biomarcadores. En IC coexisten DH absoluto y funcional. La inflamación y la hepcidina (favorecida por la congestión hepática) elevan la ferritina y bloquean la movilización del hierro, de modo que la ferritina pierde fiabilidad para detectar DH funcional. Por el contrario, TSAT <20% refleja hipoferremia y mejor correlaciona con el déficit tisular.

• Correlación con “gold standard” y pronóstico. Estudios con biopsia medular muestran que TSAT <20% identifica depleción férrica incluso con ferritinas normales/altas; la ferritina baja con TSAT ≥20% no marca déficit en médula. En cohortes, TSAT <20% (o hierro sérico ≤13 µmol/L) se asocia a peor pronóstico, mientras que la ferritina aislada discrimina poco.

• Evidencia terapéutica. El beneficio del hierro i.v. (mejoría de síntomas/función y reducción de eventos de IC compuestos) se concentra en pacientes con TSAT <20%; cuando la TSAT media basal es ≈23–24%, el efecto clínico se diluye.

• Interacción con fármacos fundacionales. Sacubitrilo/valsartán y los iSGLT2 reducen hepcidina y ferritina (mejorando el tráfico de hierro). Anclar el diagnóstico en la ferritina puede sobre-diagnosticar DH en pacientes bien tratados.

Diagnóstico: dónde estamos y hacia dónde movernos

Definición vigente (extendida en guías previas)

• Ferritina <100 µg/L o 100–299 µg/L con TSAT <20%.

Limitaciones clave

• Ferritina “reactante de fase”: se eleva por inflamación/congestión → falsos negativos de DH funcional.

• Ferritina baja aislada: con TSAT ≥20% puede no reflejar depleción tisular → falsos positivos.

Propuesta basada en la evidencia del artículo

• Criterio principal: TSAT <20% = hipoferremia diagnóstica de DH en IC (independiente de ferritina).

• Apoyo secundario: hierro sérico ≤13 µmol/L cuando esté disponible.

• Qué no usar como eje: umbrales fijos de ferritina para DH funcional; sTfR aún no estandarizado para guiar decisiones.

Implicaciones prácticas

• Cribar siempre con TSAT y ferritina, pero decidir por TSAT:

  • TSAT <20% → confirmar clínica/función, valorar hierro i.v. y reevaluar a 4–12 semanas.

  • TSAT ≥20% con ferritina baja aislada → evitar etiquetar como DH funcional; revaluar causas alternativas (nutrición, inflamación, pérdidas, función tiroidea) y repetir analítica.

• Contexto terapéutico: en pacientes con ARNI o iSGLT2, interpretar ferritina a la baja por efecto de clase.

• Anemia microcítica + TSAT <20% → activar cribado de pérdidas gastrointestinales (especialmente en mayores), en paralelo al manejo de IC.

Biomarcadores emergentes: sTfR e índices con hepcidina

• sTfR (receptor soluble de transferrina). Procede del TFR1 tras shedding y aumenta cuando la demanda intracelular de hierro supera la disponibilidad. En IC, niveles altos de sTfR se han correlacionado con ausencia de hierro en médula ósea y con peor pronóstico (mortalidad a 3 años), lo que apoya su valor como marcador de demanda tisular de hierro. Limitaciones: falta de estandarización de ensayos, puntos de corte variables y ausencia de validación para seleccionar candidatos a hierro i.v. o predecir respuesta clínica de forma reproducible.

• Hepcidina. Hormona que regula la exportación de hierro (inhibe ferroportina en macrófagos y hepatocitos). En IC su comportamiento es heterogéneo (inflamación/congestión, anemia, tratamiento con ARNI/iSGLT2), y no hay umbral clínico validado que identifique de forma fiable el DH funcional ni que anticipe el beneficio del hierro i.v.; además, los ensayos no están armonizados entre plataformas.

• Índices combinados (sTfR/log ferritina, sTfR/hepcidina). Pretenden mitigar la influencia de la inflamación sobre la ferritina y mejorar la discriminación del DH. Muestran señales prometedoras en estudios pequeños/monocéntricos, pero carecen de cut-offs consensuados y no han demostrado utilidad clínica para guiar hierro i.v. en IC. El artículo sugiere explorar un índice sTfR/TSAT en ensayos futuros, anclando la decisión en la hipoferremia.

Zonas de debate e investigación

• ¿TSAT como criterio único? Sólida por fisiopatología, médula, pronóstico y respuesta a hierro i.v.; faltan ensayos que asignen tratamiento sólo por TSAT en FE preservada y ambulatorio muy estable.

• Biomarcadores emergentes (sTfR, índices sTfR/hepcidina): prometedores, pero no listos para práctica.

Que llevarme a la práctica

1. La ferritina es un marcador inconstante en IC; no debe regir sola el diagnóstico.

2. TSAT <20% identifica déficit real y a los pacientes que más se benefician del hierro i.v.

3. Definición centrada en hipoferremia (TSAT) = mejor selección de pacientes.