La digoxina mejora el pronóstico a dos años en pacientes de alto riesgo
Ensayo que estudia el efecto de la digoxina sobre el pronóstico clínico a dos años de pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca crónica. Los autores concluyen que la digoxina mejora el pronóstico y debe ser tenida en cuenta en el tratamiento de estos pacientes.
A pesar de los avances en el tratamiento, la insuficiencia cardiaca continua siendo una de las principales causas de morbimortalidad en los países desarrollados. Se han descrito tasas de mortalidad y rehospitalización del 15% y 30%, respectivamente, a los 60-90 días tras el alta. Para intentar mejorar esta situación, además de desarrollar nuevos fármacos, es preciso esclarecer el papel terapéutico de moléculas empleadas hace mucho. El estudio DIG (Digitalis Investigation Group trial) es el mayor estudio aleatorizado sobre el efecto de la digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca. En dicho estudio, 6.800 pacientes ambulatorios con FEVI ≤45% y ritmo sinusal, fueron aleatorizados a recibir placebo o digoxina. En él, se demostró que la digoxina disminuía la necesidad de hospitalización y la muerte por insuficiencia cardiaca, pero no la mortalidad de cualquier causa. Los investigadores del estudio formulan la hipótesis de que el efecto beneficioso de la digoxina sería más acusado en los dos primeros años tras la aleatorización. Para intentar corroborar esta hipótesis surge el presente subanálisis del estudio DIG cuyo objetivo fue estudiar el efecto de la digoxina a los dos años de la aleatorización en el pronóstico clínico de pacientes de alto riesgo. Se definió como pacientes de alto riesgo aquellos que presentaban una de las siguientes características: FEVI <25%, clase funcional NYHA III-IV, índice cardiotorácico >55%. El estudio DIG incluyó un total de 4.367 pacientes de alto riesgo, con una edad media de 64 años. De ellos el 26% eran mujeres y el 17% de raza no caucasiana. Los criterios de alto riesgo no eran excluyentes entre sí así, 2.223 (51%) pacientes presentaban clase funcional NYHA III-IV, 2.256 (52%) FEVI <25% y 2.345 (54%) un índice cardiotorácico >55%. El estudio resultó positivo para las dos variables combinadas principales. Comparados con los pacientes que recibieron placebo, los pacientes tratados con digoxina presentaron menores tasas de mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardiaca HR=0,65 (95% CI 0,57-0,75; p=0,001), 0,61 (95% CI 0,53-0,71; p=0,001), y 0,65 (95% CI 0,57-0,75; p=0.001), para NYHA III-IV, FEVI <25% e índice cardiotorácico >55%, respectivamente. De igual forma, presentaron menor incidencia de la variable combinada de muerte u hospitalización de cualquier causa HR=0,88 (95% CI 0,80-0,97; p=0,012), 0,84 (95% CI 0,76-0,93; p=0,001), y 0,85 (95% CI 0,77-0,94; p=0,002), para NYHA III-IV, FEVI <25% e índice cardiotorácico >55%, respectivamente. Entre los pacientes de bajo riesgo, sólo se demostró beneficio en el combinado de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca. Cabe reseñar que más de la mitad de los pacientes incluidos en el estudio tenían criterios para ser considerados de alto riesgo. Los autores sugieren que la digoxina puede estar infrautilizada en insuficiencia cardiaca y que las dudas sobre su efecto en la mortalidad global no deberían hacernos olvidar otros potenciales beneficios. Como analizábamos recientemente al comentar otro subanálisis de los resultados del estudio DIG, las principales limitaciones del estudio se derivan de las modificaciones en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca que se han producido desde que se realizó el reclutamiento. Así, a principios de los 90 no se contemplaba el uso de betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona ni dispositivos implantables. Por todo ello, consideramos que si bien los resultados de los subanálisis recientemente publicados son optimistas, son mandatorios nuevos ensayos clínicos que evalúen el papel real de la digoxina en pacientes tratados según las últimas recomendaciones clínicas.
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