Estudios previos, con un menor número de pacientes, sugirieron que el entrenamiento interválico de alta intensidad podría ser superior al entrenamiento continuo de intensidad moderada (“convencional”) revirtiendo el remodelado adverso y aumentando la capacidad aeróbica en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección (FE) reducida. En el estudio que presentamos 231 pacientes con FE≤35% en clase funcional NYHA II-III fueron aleatorizados a realizar entrenamiento interválico de alta intensidad (al 90-95% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM)), o a realizar entrenamiento continuo de moderada intensidad (al 60-70% de la FCM), o a recibir recomendaciones sobre ejercicio regular. Tras 12 semanas de entrenamiento no se observaron diferencias significativas entre el grupo de ejercicio interválico frente al grupo de entrenamiento continuo en cuanto al objetivo primario de reducción del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI). Tampoco se observaron diferencias entre estos dos grupos en cuanto al consumo pico de oxígeno (objetivo secundario). Sí que se observó mejoría en estos 2 objetivos en ambos grupos de entrenamiento reglado, al compararlos con el grupo de “recomendación de ejercicio regular”. Concluyen que el ejercicio interválico de alta intensidad no aporta ventajas sobre el ejercicio “convencional” en la rehabilitación cardiaca de este tipo de pacientes, y ponen en duda su viabilidad.
Desde hace años se sabe que la rehabilitación cardiaca con ejercicio aeróbico es beneficiosa para los pacientes con insuficiencia cardiaca, y así está recogido el las guías de práctica clínica. A día de hoy el ejercicio aeróbico continuo es el más establecido en las unidades de rehabilitación cardiaca por haber demostrado su eficacia y seguridad en pacientes con insuficiencia cardiaca, mejorando la capacidad de esfuerzo y reduciendo síntomas e ingresos en estos pacientes (1). En los últimos años han emergido varios estudios de pequeño tamaño en los que se ha estudiado la eficacia y seguridad del ejercicio interválico de alta intensidad, apreciándose mejoría de la capacidad funcional y de la calidad de vida, respecto a la ya obtenida con el ejercicio continuo de moderada intensidad (2). Estos hallazgos han llegado a cuestionar si sería necesario implementar estos programas con intervalos de alta intensidad en la rehabilitación de los pacientes con insuficiencia cardiaca. No obstante, la evidencia obtenida a este respecto hasta la fecha, se basa en pequeños estudios unicéntricos con escaso número de pacientes (3). El artículo comentado nace con la intención de aclarar esta controversia mediante la realización de un ensayo clínico multicéntrico que incluye 231 pacientes (4). Los autores del estudio (en parte) son los mismos que en 2007 demostraron los beneficios del ejercicio interválico de alta intensidad en un estudio unicéntrico con una muestra de 27 pacientes. El estudio actual copia el protocolo utilizado, pero se incluyen 231 pacientes con disfunción de VI en clase funcional NYHA II-III. Los pacientes fueron aleatorizados a 3 grupos (1:1:1), siendo seguidos durante 12 semanas. El grupo de ejercicio interválico de alta intensidad realizaba 4 minutos de ejercicio aeróbico al 90-95% de su FCM con 3 minutos de recuperación a intensidad moderada entre serie y serie, hasta completar 38 minutos de ejercicio. Otro grupo realizaba ejercicio aeróbico continuo al 60-70% de la FCM durante 47 minutos. Un tercer grupo recibía recomendaciones para hacer ejercicio en su domicilio y una vez cada 3 semanas asistía a una sesión supervisada de ejercicio a moderada intensidad. Las características basales de los pacientes fueron similares en los 3 grupos. Tras los 12 meses de entrenamiento, el grupo de ejercicio interválico no mostró diferencias en cuanto al diámetro telediastólico de VI al compararlo con el grupo de ejercicio continuo (-1.2 (-3.6, 1.2)mm, P=0,45); pero sí mostró cierta mejoría al compararlo con el grupo de ejercicio no supervisado (-2.8 (-5.2, -0.4)mm, P=0,02). No se apreciaron diferencias en otros parámetros ecocardiograficos, ni en Nt-proBNP, ni en cuestionarios de calidad de vida. El grupo de ejercicio interválico tampoco mostró diferencias en cuanto al consumo pico de oxigeno (VO2pico) al compararlo con el grupo de ejercicio continuo (-0.4 (-1.7, 0.8)mLkg-1 min-1, P=0,70); sí que se apreció mejoría del VO2pico en ambos grupos al compararlos con el grupo de ejercicio no supervisado. Al año de seguimiento no existía ninguna diferencia entre los 3 grupos en cuanto al objetivo primario y secundario. En cuanto a los efectos adversos no se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos, aunque sí hubo un mayor numero total de efectos adversos con el grupo de ejercicio interválico de alta intensidad (19 pacientes requirieron ingreso), comparando con los otros 2 grupos (8 pacientes en el grupo de ejercicio continuo y 17 en el grupo domiciliario requirieron ingreso) durante el periodo de seguimiento. Este es el primer estudio aleatorizado y multicéntrico que compara las estrategias de entrenamiento interválico frente al entrenamiento convencional en la rehabilitación de pacientes con insuficiencia cardiaca. La importancia de este estudio radica en que no ha demostrado que el ejercicio interválico de alta intensidad sea mejor que el ejercicio continuo de moderada intensidad en cuanto a disminución del DTDVI y mejora de la capacidad funcional (medida por VO2pico) en pacientes con insuficiencia cardiaca; hallazgos que sí se habían observado en pequeños estudios unicéntricos previos. Sí que se vio que ambos programas de entrenamiento eran mejores que las recomendaciones de ejercicio en domicilio, no obstante, el efecto beneficioso se perdía en la revisión al año, donde los resultados de los 3 grupos se igualaban. Un factor que pudo influir en el resultado fue que los grupos no se entrenaron a la intensidad prescrita: el 51% de los pacientes del grupo interválico se entrenó a una intensidad menor de la prescrita (90-95% de la FCM), y el 80% de los pacientes del grupo de moderada intensidad se entrenó por encima de la intensidad prescrita (60-70% de la FCM). Parece que el entrenamiento del grupo interválico resultó “demasiado intenso” y el del grupo de moderada intensidad “demasiado poco intenso”. Los autores reconocen que en futuros estudios tal vez sea más adecuado adaptar progresivamente la intensidad a medida que avanza el programa, que establecer una intensidad fija. No cabe duda de que el ejercicio físico es beneficioso para los pacientes con insuficiencia cardiaca, mejorando su capacidad funcional y calidad de vida. Se trata de un tipo de paciente que precisa un cuidado especial dentro de la rehabilitación cardiaca, con entrenamientos a intensidades más bajas, aumentos progresivos de intensidad y programas más largos, procurando de esta manera evitar la disnea y descompensaciones agudas. En mi opinión el programa interválico de alta intensidad exige una intensidad demasiado alta para estos pacientes y su implementación dentro de la unidad de rehabilitación cardiaca y posteriormente en la rutina diaria del paciente es más complicada. El entrenamiento aérobico continuo a intensidades progresivas es más sencillo de pautar y de realizar, y a largo plazo más sencillo de cumplir para el paciente, aunque en ocasiones pueda resultar monótono. Me parece más importante incidir en la adherencia a largo plazo al ejercicio (que en este estudio se ha mostrado muy escasa), más que en el tipo de ejercicio en si. El tiempo nos dirá si debemos modificar el tipo de entrenamiento que estamos aplicando en nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca, pero por ahora la evidencia no ha demostrado que los debamos cambiar.
Referencias:
- O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F and Pina IL. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439-1450.
- Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, Tjonna AE, Helgerud J, Slordahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL, Najjar SM, Ellingsen O and Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007; 115:3086-3094.
- Arena R, Myers J, Forman DE, Lavie CJ, Guazzi M. Should high-intensity-aerobic interval training become the clinical standard in heart failure? Heart Fail Rev. 2013 Jan;18(1):95-105. doi: 10.1007/s10741-012-9333-z.
- Circulation. - High Intensity Interval Training in Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction.
Comentario del Dr. Alain Laskibar Asua
