Asociación entre el tratamiento con antagonistas del eje renina-angiotensina-aldosterona y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica conservada
Estudio observacional prospectivo de más de 16.000 pacientes con función sistólica conservada (> 40%) donde se vio que la relación con el uso de los fármacos antagonistas de la aldosterona y la supervivencia a un año en el grupo tratado vs. no tratados fue 77% y 72%, respectivamente, con un HR 0,01, p = 0,008.
Se revisaron 41.791 pacientes con insuficiencia cardiaca. De ellos, 16.216 pacientes tenían insuficiencia cardiaca con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (ICFSC), 75 años de edad media, y 46% eran mujeres. De ellos, 12.543 estaba tratados y 3.673, no. En la cohorte de ICFSC, la supervivencia a un año fue del 77% para el grupo de pacientes tratados vs. 72% para los no tratados, con un HR de 0,91 (p = 0,008). En la cohorte total de ICFSC la supervivencia fue de 86% vs. 69% a favor de los tratados, con un HR del propensity score ajustado de 0,9 (p = 0,001). Al analizar las dosis en el grupo de ICFSC, el HR fue 0.85 para un 50% o más de la dosis objetivo vs. los no tratados (p < 0,001) y 0,94 (p = 0,14) para aquellos con dosis menor del 50% vs. los no tratados. Además, no hubo interacción con edad o con el aclaramiento de creatinina, sugiriendo que ambos factores no deben ser una contraindicación para el uso de inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona. Este registro prospectivo muestra una reducción de la mortalidad por todas las causas en pacientes con ICFSC. Los resultados son consistente, con estrechos intervalos de confianza y con una relación dosis respuesta. Estos resultados difieren de los ensayos clínicos previos como CHARM preserved, PEP CHF y el I-PRESERVE. Sin embargo, hay datos que sugieren que estos hallazgos pueden tener consistencia. Por ejemplo, en los estudios mencionados, había tendencia a presentar beneficio, además de un problema de selección de pacientes y un poder estadístico insuficiente. Además, es probable que el grado de insuficiencia cardiaca de este registro sea peor (por ser más “real”) que el de estos ensayos clínicos. Este estudio obviamente tiene limitaciones, las más importantes derivadas de ser un registro observacional. En él se ha realizado apareamiento de pacientes y ajuste por propensity score. Esto hace que no se puedan excluir factores de confusión de variables no medidas o no conocidas. Eso sí, para invalidar estos resultados estos factores de confusión deberían tener una magnitud razonable. Otra limitación es la derivada del diagnóstico de insuficiencia cardiaca, que como en todos los estudios fue clínico. Aunque los niveles de péptidos natriuréticos fueron altos, no se puede estar absolutamente seguro de que presentaran insuficiencia cardiaca. Otra posible explicación de los beneficios obtenidos por el tratamiento podría explicarse por una mejoría en el control de la tensión arterial, y no por la mejoría de la insuficiencia cardiaca. En este estudio se vio un beneficio mayor cuanto mejor control de la tensión arterial se obtuvo.
Enlaces:
