El cierre de orejuela izquierda es una opción terapéutica no farmacológica para prevenir los eventos cardioembólicos para pacientes con fibrilación auricular (FA). El dispositivo Watchman ha mostrado resultados favorables a largo plazo al ser comparado con Warfarina, si bien desde su introducción a la práctica clínica los Anticoagulantes Orales Directos (ACOD) han reemplazado en gran parte a los antivitamina K (AVK).
Para determinar el posible beneficio del cierre de orejuela izquierda frente al tratamiento crónico con anticoagulantes orales directos se diseñó el estudio PRAGUE-17, en el que se compara la estrategia de cierre de orejuela izquierda con los anticoagulantes orales directos en pacientes con FA no valvular con evento cardioembólico o hemorrágico previo, o al menos en riesgo moderado de padecerlo (CHA2DS2-VASc ≥ 3 o HASBLED ≥ 2). Se excluyeron los pacientes con foramen oval permeable con gran aneurisma septal, con placa aórtica complicada, estenosis carotídea sintomática, quienes tenían evento cardioembólico o hemorrágico en los 30 días previos o aclaramiento de creatinina < 30 mL/min. El análisis inicial con seguimiento a 20 meses no mostró diferencias significativas en el evento primario, si bien generaba la duda de si el corto tiempo de seguimiento podía infraestimar el potencial beneficio del cierre de orejuela izquierda, particularmente al reducir el riesgo hemorrágico a largo plazo, una vez suspendido la doble antiagregación plaquetaria (DAPT).
EL PRAGUE-17 es un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad propulsado por el propio investigador, multicéntrico (10 centros en la República Checa) y abierto. Se aleatorizó a anticoagulantes orales directos (Apixabán, Dabigatrán o Rivaroxabán) frente a cierre de orejuela izquierda (dispositivos Amulet o Watchman/Watchman-FLX) junto a tratamiento recomendado con DAPT por tres meses seguido de Aspirina a dosis bajas indefinido. El evento primario es un compuesto de eficacia y seguridad: 1) Ictus (isquémico o hemorrágico) o ataque isquémico transitorio, 2) Embolismo sistémico, 3) Sangrado clínicamente relevante (sangrado mayor o no mayor que requiera hospitalización o procedimiento invasivo), 4) Muerte cardiovascular o 5) Sangrado periprocedimiento relacionado al dispositivo de cierre de orejuela izquierda. Los objetivos secundarios son los componentes del objetivo primario por separado.
Se incluyeron 402 participantes, 201 en cada grupo y se realizó seguimiento por una media de 3,5 años (rango intercuartílico 2,6-4,2 años, similar en ambos grupos). La edad media fue de 73,3±7 años y el 65,7% eran hombres. El CHA2DS2-VASc fue de 4,7±1,5, el 35,3% presentó embolismo previo y el 47,8% hemorragia previa clínicamente relevante. Del grupo cierre de orejuela izquierda 9 pacientes no se realizaron el procedimiento (paso a anticoagulantes orales directos). El implante se realizó en 187 pacientes, siendo el implante efectivo en 181 (96,8%), aunque en 5 la oclusión fue insuficiente por lo que se cambiaron al grupo anticoagulantes orales directos. Por otro lado, del grupo anticoagulantes orales directos se suspendió el tratamiento en 26 pacientes, realizándose posteriormente el cierre de orejuela izquierda en 13. Los dispositivos implantados fueron Amulet, Watchman y Watchman-FLX (61%, 36% y 3%, respectivamente). Los anticoagulantes orales directos utilizados fueron Apixabán, Dabigatrán y Rivaroxabán (95.5%, 4% y 0.5%, respectivamente).
El análisis inicial fue por intención de tratar modificado, mientras que el post-hoc fue por protocolo y por intención de tratar. En cuanto al objetivo primario, ocurrieron 58 eventos (en 49 pacientes) en el grupo de cierre de orejuela izquierda y 81 eventos (en 60 pacientes) en el grupo anticoagulantes orales directos, con un sHR:0,81; 95% CI:0,56-1,18; P=0,27, siendo no inferior con un valor de p=0,006. Los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos. En el análisis individual de los componentes del objetivo primario, la muerte cardiovascular ocurrió en 20 pacientes del grupo cierre de orejuela izquierda y 30 pacientes del grupo anticoagulantes orales directos (sHR:0,68; 95% CI:0,39-1,20; P=0,19). La muerte no cardiovascular y muerte por cualquier causa fue similar en ambos grupos. El ictus/ataque isquémico transitorio ocurrió en 16 pacientes de cierre de orejuela izquierda y en 15 pacientes de anticoagulantes orales directos (sHR:1,14; 95% CI:0,56-2,30; P=0,72). Solo ocurrió un embolismo sistémico, en el grupo anticoagulantes orales directos. El sangrado clínicamente relevante ocurrió en 24 pacientes (29 eventos; 6 durante la intervención) del grupo de cierre de orejuela izquierda y en 32 pacientes (40 eventos) del grupo anticoagulantes orales directos, que solo alcanza significancia estadística si no se toman en cuenta los sangrados durante el procedimiento (sHR:0,55; 95% CI:0,31-0,97; P=0,039). Los hallazgos sobre el objetivo primario y los objetivos secundarios se repiten en el análisis por protocolo y por intención de tratar, incluyendo la diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo cierre de orejuela izquierda en el sangrado clínicamente relevante solo si no se toman en cuenta los sangrados relacionados al procedimiento.
Las conclusiones del estudio son que, en los pacientes con FA no valvular con riesgo al menos moderado de eventos cardioembólicos y hemorrágicos, el cierre de orejuela izquierda es no inferior a los ACOD para el objetivo compuesto de eventos cardioembólicos, muerte cardiovascular o sangrado clínicamente relevante durante el seguimiento a largo plazo. Si los sangrados intraprocedimiento no son tomados en cuenta, el cierre de orejuela reduce significativamente los sangrados clínicamente relevantes frente a los anticoagulantes orales directos, con una separación de curvas a los 6 meses.
Comentario
La fibrilación auricular es una arritmia muy prevalente en la población occidental, especialmente en los pacientes mayores de 75 años. La relación de la fibrilación auricular con los eventos cardioembólicos (ictus o embolismos sistémicos) han llevado a convertir el tratamiento anticoagulante oral (con antivitamina K o anticoagulantes orales directos) en un pilar del tratamiento de esta arritmia cuando el riesgo de eventos isquémicos estimado por la escala CHA2DS2-VASc supera el valor recomendado por las guías de práctica clínica.
En la última década se ha implementado una nueva estrategia terapéutica mediante el cierre de la orejuela izquierda mediante dispositivos de implante percutáneo, si bien en la guía de fibrilación auricular del 2020 de la Sociedad Europea de Cardiología actualmente otorga una recomendación IIb con un nivel de evidencia B para el cierre de orejuela izquierda para prevenir el ictus en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo.
En este ensayo clínico se estudia el cierre de orejuela como opción terapéutica (no solo para pacientes con contraindicación para anticoagulación crónica, como se encuentra fijada la indicación en la guía de práctica clínica fibrilación auricular) frente a los anticoagulantes orales directos para pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los hallazgos a largo plazo (seguimiento medio de 3,5 años) demuestran la no inferioridad del cierre de orejuela izquierda frente a los anticoagulantes orales directos tanto en el evento primario combinado como cada uno de ellos por separado, hallazgos que se mantienen tras el análisis post-hoc por protocolo y por intención de tratar. La estrategia de cierre de orejuela izquierda redujo significativamente los sangrados clínicamente relevantes no relacionados con el procedimiento, si bien no hay diferencias estadísticamente significativas si estos son tomados en cuenta. Sería interesante conocer los resultados de este estudio aún a más largo plazo (7-10 años) para determinar si existe beneficio clínico en cuanto a eventos hemorrágicos clínicamente significativos (incluidos los relacionados con el procedimiento) sin aumentar el número de eventos cardioembólicos.
Similar a los estudios PROTECT-AF y PREVAIL (Watchman), el cierre de orejuela izquierda frente a antivitamina K es no inferior respecto a eventos isquémicos a la vez que reduce los sangrados clínicamente relevantes no relacionados al implante del dispositivo. Un estudio observacional que compara dos grupos de 1,184 pacientes de cierre de orejuela izquierda frente a anticoagulantes orales directos ajustados por puntuación de propensión han demostrado presentar eventos cardioembólicos similares, pero con una reducción de eventos hemorrágicos e incluso mortalidad por todas las causas.
Estos hallazgos dan paso a que el cierre percutáneo de la orejuela izquierda se convierta en una estrategia prometedora al igual que la anticoagulación oral para pacientes sin contraindicación formal para la anticoagulación pero que por motivos clínicos o personales prefieran el tratamiento percutáneo para evitar el tratamiento anticoagulante a largo plazo. Con los datos aportados por este ensayo clínico es posible que incluso se puedan observar cambios en el nivel de recomendación para futuras guías de práctica clínica.
Referencias:
Comentario del Dr. Yván Rafael Persia Paulino
Médico Interno Residente de cuarto año en Cardiología en el Hospital Universitario Central de Asturias. Doctorando en Ciencias de la Salud en la Universidad de Oviedo.
