Entender la enfermedad
Cómo daña la diabetes al corazón y cuántas personas la tienen en España, qué tienen que ver la obesidad y la prediabetes, cómo se atiende al paciente paso a paso y qué significa cada término.
La fisiopatología de diabetes, contada como una cadena de pasos: de la causa al síntoma.
Guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes, consenso ESC de 2024 sobre el trastorno miocárdico diabético y los estudios citados en la página. Dibujo esquemático de CardioTeca, no a escala.
La diabetes tipo 2 daña el corazón y los vasos por varias vías a la vez, y muchas actúan antes del diagnóstico. Las personas con diabetes tipo 2 tienen de dos a cuatro veces más riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida: enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y enfermedad arterial periférica (guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes, apartado 4). Bajar la glucemia protege sobre todo de las complicaciones microvasculares, las del riñón y la retina. Para reducir los episodios cardiovasculares, la guía recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) que han demostrado beneficio cardiovascular, sea cual sea la HbA1c.
Cómo se estima el riesgo y qué tratamiento corresponde a cada paciente se cuenta en H4, lo que ha demostrado cada antidiabético en C5, el riñón en C10, la obesidad y el síndrome cardiorrenal metabólico en H3 y el significado de cada sigla en el glosario (H5).
Las cinco situaciones en las que llega a la consulta
Un mismo paciente puede estar en varias filas a la vez. La diabetes puede no dar síntomas y en más del 40% de los adultos del mundo está sin diagnosticar, del 24% al 75% según la región (guía ESC 2023, apartado 3): por eso la guía recomienda buscarla en toda persona con enfermedad cardiovascular, también con fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.
Los ocho mecanismos, uno a uno
Cómo se ve en la consulta
La diabetes se diagnostica con una glucemia en ayunas de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) o más, o con una HbA1c del 6,5% (48 mmol/mol) o más; sin síntomas, hacen falta dos pruebas, salvo que la glucemia en ayunas y la HbA1c estén a la vez en rango de diabetes (guía ESC 2023, tabla 6). Una glucemia alta con una HbA1c normal durante un ingreso hace sospechar una hiperglucemia de estrés, que se aclara con una sobrecarga oral de glucosa unas semanas después del alta (apartado 3.2.4).
En el infarto con elevación del ST, cerca del 25% de los pacientes tiene una diabetes conocida y más del 40% una diabetes tipo 2 o una prediabetes sin diagnosticar (apartado 6.2.1). Los cortes de la prediabetes de la OMS y de la ADA, en el glosario.
Qué pasa
La diabetes tipo 2 supone cerca del 90% de los casos y se debe a una resistencia a la insulina con un déficit relativo de insulina (apartado 3.2.2). La resistencia a la insulina suele aparecer antes que la hiperglucemia, y las dos aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares. El colesterol LDL alto, la presión arterial y el tabaco pesan en la persona con diabetes tanto como en la que no la tiene, y más de la mitad de las personas con diabetes mueren por un episodio cardiovascular, sobre todo coronario (Laakso 2014).
Dónde actúa el tratamiento
- El pesoPerder más del 5% del peso mejora la glucemia, los lípidos y la presión arterial; los arGLP-1, la tirzepatida y los iSGLT2 también reducen el peso (guía ESC 2023, apartado 5.1.1). El detalle, en H3.
- La glucemiaEl fármaco y el objetivo de HbA1c de cada paciente, en C4.
- La primera visitaQué se busca y qué se pide, en H4.
- IABuscar la diabetes con la glucemia en ayunas, la HbA1c o ambas en todas las personas con enfermedad cardiovascular (aterosclerótica, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca).
- IBBasar el diagnóstico en la HbA1c, en la glucemia en ayunas o en ambas, con una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas; una glucemia alta con una HbA1c normal hace sospechar una hiperglucemia de estrés.
- IACon sobrepeso u obesidad, perder peso y aumentar el ejercicio físico para mejorar el control metabólico y el perfil de riesgo cardiovascular.
Para profundizar
- Artículo · 14/12/2024El riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica 30 años antes del diagnóstico de diabetes tipo 2
- ArtículoDiabetes no diagnosticada en insuficiencia cardíaca fracción de eyección conservada: >1 de cada 20
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Cómo se ve en la consulta
El índice de masa corporal no dice dónde está la grasa. Medir la cintura además del índice de masa corporal ayuda a reconocer a las personas con sobrepeso u obesidad de más riesgo cardiometabólico (Tchernof 2013). La definición de obesidad clínica de 2025 pide confirmar el exceso de grasa con una medida directa de la grasa corporal o con al menos una medida antropométrica, como el perímetro de la cintura (Rubino 2025).
Qué pasa
La acumulación de grasa dentro del abdomen forma parte de un fenotipo con una grasa subcutánea que no se expande bien y depósito de triglicéridos en otros órganos. Se asocia a triglicéridos altos, más ácidos grasos libres, citocinas inflamatorias, resistencia a la insulina en el hígado, más producción de VLDL, partículas LDL pequeñas y densas y colesterol HDL bajo (Tchernof 2013).
La grasa visceral medida con TC o con resonancia es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y metabólico; la grasa del hígado y la epicárdica podrían contribuir a la aterosclerosis y al riesgo cardiometabólico (Neeland 2019). La grasa epicárdica libera citocinas inflamatorias y fibrosantes sobre el miocardio vecino; la que rodea las coronarias interviene en la enfermedad coronaria, la de la aurícula izquierda en la fibrilación auricular, y contribuye a la insuficiencia cardiaca (Iacobellis 2022).
Dos tercios del exceso de mortalidad de la obesidad se deben a la enfermedad cardiovascular (consenso ESC de obesidad, Koskinas 2024).
Dónde actúa el tratamiento
- El pesoPerder peso con cambios en el estilo de vida moviliza sobre todo la grasa visceral (Tchernof 2013). Los fármacos y la cirugía bariátrica, en H3.
- El hígadoLa enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, en el glosario.
- La grasa epicárdicaLa revisión de Iacobellis la propone como diana de los arGLP-1 y los iSGLT2; ninguna guía recomienda tratarla como tal.
- IIaBCon sobrepeso u obesidad, hipoglucemiantes que ayudan a perder peso, como los arGLP-1.
- IIaBCirugía bariátrica con riesgo alto o muy alto y un índice de masa corporal de 35 kg/m² o más, cuando los intentos repetidos de cambiar el estilo de vida, junto con fármacos para perder peso, no consiguen una pérdida de peso mantenida.
Para profundizar
- ArtículoDefinición y criterios diagnósticos de la obesidad clínica
- ArtículoGrasa epicárdica, estado funcional y hemodinámica invasiva en HFpEF
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- ArtículoUn nuevo aliado contra la grasa visceral en la insuficiencia cardiaca con función conservada
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Cómo se ve en la consulta
La guía ESC 2023 describe la cardiopatía isquémica de la persona con diabetes como a menudo acelerada, grave, difusa y silente (apartado 7). En el síndrome coronario agudo, los pacientes con diabetes consultan con más frecuencia con síntomas atípicos y tienen a menudo enfermedad multivaso y varias lesiones coronarias (apartado 6.2.1).
La enfermedad arterial de las extremidades inferiores se busca de forma periódica con la valoración clínica y el índice tobillo-brazo: un índice de 0,90 o menos la diagnostica, haya o no síntomas.
Qué pasa
Las complicaciones de la aterosclerosis causan la mayor parte de la morbilidad y de la mortalidad de las personas con diabetes (Beckman 2002). Los productos de glicación avanzada son proteínas o lípidos que se glican tras la exposición a los azúcares y abundan en los vasos de la persona con diabetes. Bloquean la acción del óxido nítrico en el endotelio, generan especies reactivas de oxígeno y, al unirse a su receptor (RAGE), activan el factor de transcripción NF-κB y aumentan la permeabilidad del endotelio (Goldin 2006).
La dislipemia de la diabetes combina triglicéridos y lipoproteínas ricas en triglicéridos moderadamente altos, un colesterol LDL normal o algo alto, un colesterol HDL bajo y partículas LDL y HDL pequeñas y densas. En la diabetes tipo 1 mal controlada aparece también un colesterol LDL alto (guía ESC 2023, apartado 5.5).
Dónde actúa el tratamiento
- Los episodios cardiovascularesLos iSGLT2 y los arGLP-1 con beneficio demostrado, sea cual sea la HbA1c, en C5.
- El colesterolLos objetivos de colesterol LDL, en C8 y en el ESPACIO de lípidos.
- Las estenosisCuándo revascularizar y cómo, en C9.
- IACon enfermedad cardiovascular aterosclerótica, iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c.
- IACon enfermedad cardiovascular aterosclerótica, arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c.
- ICBuscar de forma periódica la enfermedad arterial de las extremidades inferiores, con la valoración clínica, el índice tobillo-brazo o ambos.
Para profundizar
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Cómo se ve en la consulta
En el estudio ASCEND, con 15.480 personas con diabetes y sin enfermedad cardiovascular evidente seguidas una media de 7,4 años, el ácido acetilsalicílico a 100 mg al día redujo los episodios vasculares graves del 9,6% al 8,5% (razón de tasas 0,88; IC 95%: 0,79-0,97) y aumentó las hemorragias graves del 3,2% al 4,1% (razón de tasas 1,29; IC 95%: 1,09-1,52), la mayoría digestivas y extracraneales (Bowman 2018). La guía ESC 2023 calcula 91 personas tratadas por cada episodio evitado y 111 por cada hemorragia grave (apartado 5.6.1).
Qué pasa
La figura 11 de la guía ESC 2023 resume por qué las plaquetas de la persona con diabetes son más activas: el ambiente inflamatorio, los cambios metabólicos, la disfunción endotelial y un recambio plaquetario alterado dan una población de plaquetas con más activación, más generación de trombina y un sistema fibrinolítico frenado (apartado 5.6).
Dónde actúa el tratamiento
- Sin enfermedad cardiovascularPara la guía ESC 2023, el ácido acetilsalicílico puede considerarse si no hay contraindicaciones claras. Con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad aterosclerótica sintomática, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica no recomienda la antiagregación de rutina, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares. El balance entre los episodios que evita y las hemorragias, en C8.
- Tras un infarto o una revascularizaciónEl ácido acetilsalicílico y la duración de la doble antiagregación tras un síndrome coronario agudo, en C8 y C9.
- IIbASin antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni de revascularización, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg una vez al día para prevenir el primer episodio vascular grave si no hay contraindicaciones claras.
- IACon infarto previo o revascularización (cirugía coronaria o stent), ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg una vez al día.
- IIaASi ha tolerado la doble antiagregación sin hemorragias mayores, prolongarla más allá de 12 meses tras un síndrome coronario agudo, hasta 3 años; con ticagrelor, a 60 mg dos veces al día.
- IIIB1No usar de rutina la antiagregación con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.
Cómo se ve en la consulta
La retinopatía, la nefropatía y la neuropatía son las complicaciones microvasculares de la diabetes. Para la guía ESC 2023, la enfermedad microvascular en al menos tres territorios, como una microalbuminuria con retinopatía y neuropatía, es un daño grave de órgano diana, igual que un filtrado glomerular bajo o una proteinuria, y sitúa al paciente en riesgo cardiovascular muy alto (apartado 4.1 y tabla 7).
Qué pasa
Los productos de glicación avanzada crean enlaces cruzados entre las moléculas de la membrana basal de la matriz extracelular y contribuyen a las complicaciones microvasculares y a las macrovasculares (Goldin 2006). La microcirculación del corazón también se afecta: la revisión de Jia 2018 cuenta la disfunción microvascular entre los mecanismos del daño del miocardio en la diabetes.
Bajar la glucemia protege sobre todo de lo microvascular. En los estudios ACCORD, ADVANCE, UKPDS y VADT, con 27.049 participantes, una HbA1c 0,90 puntos más baja durante una mediana de 5 años redujo un 20% los episodios renales y un 13% los oculares, y no cambió los del nervio (Zoungas 2017). Las demás cifras están en el apartado «Por qué bajar la glucemia protege sobre todo de lo microvascular», debajo de los ocho pasos.
Dónde actúa el tratamiento
- La glucemiaUna HbA1c de menos del 7% (53 mmol/mol), sin hipoglucemias, en C4.
- El riñónLa albuminuria y el filtrado, en el paso 6 y en C10.
- IABuscar el daño grave de órgano diana: un filtrado glomerular de menos de 45 mL/min/1,73 m², de 45 a 59 con un cociente albúmina/creatinina de 30 a 300 mg/g, una proteinuria de más de 300 mg/g o una enfermedad microvascular en al menos tres territorios.
- IAUn control glucémico estricto, con una HbA1c de menos del 7% (53 mmol/mol), para reducir las complicaciones microvasculares.
- IBEvitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular.
Para profundizar
- ArtículoDisfunción microvascular coronaria e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: una asociación muy frecuente y relacionada con marcadores de mal pronóstico
- ArtículoFármacos nefroprotectores en la insuficiencia cardiaca y en la nefropatía diabética
- En este ESPACIOC10 · El riñón en la diabetes
Cómo se ve en la consulta
La enfermedad renal se busca de forma sistemática con el filtrado glomerular estimado por la ecuación CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina en orina, y los dos se repiten al menos una vez al año. Para confirmar que la enfermedad es crónica, se repiten al cabo de al menos 3 meses, porque la albuminuria sube de forma pasajera con la fiebre, el ejercicio intenso o una infección urinaria (guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica).
Qué pasa
Para la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, la albuminuria indica una enfermedad glomerular primaria o una hiperfiltración dentro del glomérulo, con daño endotelial generalizado, y a menudo precede a la caída del filtrado. La hipótesis de Steno, formulada en 1989 en la diabetes tipo 1, propuso que la albuminuria refleja un daño vascular extendido: además de indicar enfermedad renal, marca de forma independiente el riesgo de retinopatía proliferativa y de enfermedad de los vasos grandes (Deckert 1989).
En el estudio HOPE, con personas de 55 años o más con enfermedad cardiovascular o con diabetes y otro factor de riesgo, la microalbuminuria aumentó el riesgo de episodios cardiovasculares mayores (riesgo relativo 1,83), de muerte (2,09) y de ingreso por insuficiencia cardiaca (3,23), con diabetes y sin ella. Por cada 0,4 mg/mmol más de cociente albúmina/creatinina, el riesgo subió un 5,9%, también por debajo del umbral de la microalbuminuria (Gerstein 2001).
En 105.872 personas de la población general, la mortalidad aumentó ya con un cociente de 1,1 mg/mmol (10 mg/g), con una razón de riesgos de 1,20 frente a 0,6 mg/mmol, sin umbral, y el efecto de la albuminuria se multiplicó con el del filtrado bajo (Matsushita 2010).
Dónde actúa el tratamiento
- El riñón y el corazón a la vezLos iSGLT2, la finerenona y los arGLP-1, con sus cortes de filtrado y de albuminuria, en C10. Para la finerenona, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica pide un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente de 30 mg/g o más, sin el umbral de 300 mg/g que la guía de 2023 ponía con un filtrado de más de 60.
- IBBuscar de forma sistemática la enfermedad renal, con el filtrado glomerular estimado por CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina en orina.
- ICRepetir el filtrado glomerular al menos una vez al año en la persona con diabetes o con riesgo alto de que empeore la función renal.
- ICRepetir la albuminuria al menos una vez al año con diabetes, hipertensión, filtrado bajo o hematuria en la tira de orina.
- IACon enfermedad renal crónica y un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, un iSGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) para reducir el riesgo cardiovascular y el de insuficiencia renal.
- IAFinerenona añadida a un IECA o un ARA-II con un filtrado de más de 60 mL/min/1,73 m² y un cociente de 300 mg/g o más, o con un filtrado de 25 a 60 y un cociente de 30 mg/g o más.
- IAFinerenona en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente de 30 mg/g o más, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares.
Para profundizar
- ArtículoAlbuminuria en los trastornos cardiovasculares, renales y metabólicos: Revisión
- ArtículoLa albuminuria como criterio diagnóstico y diana terapéutica en insuficiencia cardiaca y enfermedad cardiovascular
- ArtículoEvaluación y manejo de la albuminuria en adultos: guía clínica para la práctica
- Artículo · 01/09/2024Estudio FLOW: Semaglutide reduce eventos y mortalidad en diabetes y enfermedad renal crónica
- En este ESPACIOC10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona
Cómo se ve en la consulta
La guía ESC 2023 recomienda preguntar por los síntomas y buscar los signos de insuficiencia cardiaca en cada consulta de la persona con diabetes y, si se sospecha, medir los péptidos natriuréticos. Las causas principales de insuficiencia cardiaca en la diabetes son la cardiopatía isquémica, la hipertensión y los efectos directos o indirectos sobre el miocardio de la hiperglucemia, de la obesidad y de los factores que la acompañan; en estudios observacionales se asocian también a ella la enfermedad arterial de las extremidades inferiores, los años de evolución de la diabetes, la edad, el índice de masa corporal alto y la enfermedad renal crónica (apartado 7 y tabla 10).
Qué pasa
La miocardiopatía diabética se describió como una alteración de la estructura o de la función del miocardio asociada a la diabetes tipo 2 sin enfermedad coronaria, hipertensión ni obesidad (Seferović 2024). La guía ESC 2023 recoge que el concepto se discute desde hace décadas, con datos sobre todo experimentales y de estudios observacionales pequeños, y que su existencia no se ha confirmado (apartado 7).
El consenso ESC de 2024 la llama trastorno miocárdico diabético y la redefine como una disfunción sistólica o diastólica del miocardio en presencia de diabetes. La diabetes rara vez es la única responsable y suele sumarse a la obesidad, la hipertensión, la enfermedad renal crónica o la enfermedad coronaria. El consenso propone ver a la persona con diabetes y alteraciones cardiacas sin síntomas como en fase de preinsuficiencia cardiaca (Seferović 2024).
La revisión de Jia 2018 enumera como mecanismos la alteración de la señal de la insulina en el corazón, la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo, la menor disponibilidad de óxido nítrico, los productos de glicación avanzada y la rigidez del colágeno, la inflamación, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la neuropatía autonómica cardiaca.
Dónde actúa el tratamiento
- Para prevenirlaCon varios factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica o con enfermedad aterosclerótica establecida, un iSGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular (guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca).
- Con insuficiencia cardiaca sintomáticaDapagliflozina o empagliflozina, sea cual sea la fracción de eyección, para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular. El tratamiento completo de la insuficiencia cardiaca, en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.
- Lo que no se recomiendaLa pioglitazona y la saxagliptina con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca, en C6.
- ICPreguntar y explorar de forma sistemática los síntomas y los signos de insuficiencia cardiaca en cada consulta.
- IBSi se sospecha insuficiencia cardiaca, medir los péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP).
- IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad establecida), un iSGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
- IACon insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI, un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular.
- IIIANo se recomienda la pioglitazona con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca previa.
- IIIBNo se recomienda la saxagliptina con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca previa.
Para profundizar
- Artículo · 25/06/2024Trastorno miocárdico diabético (antigua miocardiopatía diabética): Consenso ESC
- Artículo · 19/10/2026NT-proBNP para detectar precozmente la insuficiencia cardiaca en personas con diabetes
- ArtículoiSGLT2, finerenona y semaglutida cambian la prevención de la insuficiencia cardíaca: nuevo consenso ESC
- ArtículoDiabetes tipo 2, obesidad y NT-proBNP: a quién puede cambiarle el pronóstico una intervención intensiva
- En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía
Cómo se ve en la consulta
Sus manifestaciones son la taquicardia en reposo, la hipotensión ortostática y la hipoglucemia que el paciente no nota; en los casos avanzados, la frecuencia en reposo pasa de 100 lpm y aparece intolerancia al ejercicio. La hipotensión ortostática es una caída de la presión sistólica de más de 20 mmHg o de la diastólica de más de 10 mmHg al ponerse de pie, sin el aumento adecuado de la frecuencia cardiaca (posicionamiento de la ADA, Pop-Busui 2017).
La guía ESC 2023 indica medir la presión arterial al minuto y a los 3 minutos de ponerse de pie en la primera visita de todos los pacientes, para descartar la hipotensión ortostática (apartado 5.4.1 y tabla 8).
La enfermedad coronaria da a menudo síntomas menos intensos o atípicos: en el estudio BARI 2D, con la enfermedad coronaria confirmada por angiografía, el 18% de los pacientes con diabetes no tenía síntomas, y en 510 personas con diabetes sin síntomas ni enfermedad cardiovascular previa, el TC encontró calcio coronario en el 46% (guía ESC 2023, apartado 6.1.1).
Qué pasa
Es la alteración del control autonómico cardiovascular en la diabetes, una vez descartadas otras causas. Se confirma en torno al 20% de las personas con diabetes y llega al 65% con la edad y los años de evolución. Una prueba cardiovagal alterada indica una neuropatía posible o precoz; dos o más, una neuropatía confirmada; y la hipotensión ortostática junto a las pruebas de frecuencia alteradas, una neuropatía grave o avanzada (consenso de Toronto, Spallone 2011).
Es un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular, arritmias, isquemia silente, episodios cardiovasculares mayores y disfunción miocárdica (Pop-Busui 2017). En 15 estudios, el riesgo relativo de muerte fue de 3,45 cuando la neuropatía se definió con dos o más pruebas alteradas y de 1,20 con una sola (Maser 2003).
Qué cambia en la consulta
- La isquemia sin dolorLa guía ESC 2023 no recomienda buscar de forma sistemática la enfermedad coronaria en la persona con diabetes sin síntomas. Varios estudios aleatorizados no encontraron diferencias en los episodios cardiovasculares; en un metaanálisis de cinco de ellos, con 3.299 pacientes, el cribado redujo un 27% los episodios cardiacos (RR 0,73; IC 95%: 0,55-0,97), y la guía señala sus limitaciones, como pruebas de cribado distintas y poblaciones heterogéneas (apartado 6.1.2).
- La hipoglucemiaQue el paciente no note la hipoglucemia es una de las manifestaciones de la neuropatía; el objetivo de HbA1c de cada paciente, en C4.
- El ejercicioSe adapta a la neuropatía, la retinopatía y la fragilidad.
- La derivaciónCuándo derivar y las señales de alarma, en B6.
- IBEvitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular.
- IBAdaptar el ejercicio a las comorbilidades de la diabetes tipo 2, como la fragilidad, la neuropatía o la retinopatía.
Para profundizar
Por qué bajar la glucemia protege sobre todo de lo microvascular
En el estudio UKPDS 33, con 3.867 personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada, la HbA1c mediana a lo largo de 10 años fue del 7,0% (53 mmol/mol) con el tratamiento intensivo y del 7,9% (63 mmol/mol) con el convencional. El tratamiento intensivo redujo un 12% cualquier complicación relacionada con la diabetes y un 25% las complicaciones microvasculares, sin una reducción significativa de la mortalidad, y aumentó las hipoglucemias y el peso (UKPDS 1998). En los 10 años de seguimiento posteriores, la diferencia de HbA1c se perdió durante el primer año; en el grupo tratado con sulfonilurea o insulina se mantuvo la reducción de las complicaciones microvasculares (24%) y, con el tiempo, aparecieron las del infarto (15%) y de la mortalidad total (13%) (Holman 2008).
Los estudios ADVANCE, ACCORD y VADT, con pacientes de más riesgo, no mostraron efecto sobre los episodios macrovasculares a los 3,5-5,6 años. En el estudio ACCORD, en el que el 35% de los participantes tenía un episodio cardiovascular previo, la mortalidad fue mayor con el control intensivo (HR 1,22; IC 95%: 1,01-1,46) (guía ESC 2023, apartado 5.2.1). Al juntar los cuatro estudios, bajar la HbA1c redujo los episodios cardiovasculares mayores, a expensas del infarto, y los episodios renales y oculares:
Metaanálisis de los estudios ACCORD, ADVANCE, UKPDS y VADT, con 27.049 participantes: los episodios microvasculares, con los datos de cada paciente y una mediana de 5 años, y una diferencia de HbA1c de 0,90 puntos al final (Zoungas 2017); los cardiovasculares, con 4,4 años de media (Turnbull 2009).
La guía ESC 2023 resume que bajar la HbA1c reduce las complicaciones microvasculares, sobre todo cuando se acerca a la normalidad (menos del 7%, 53 mmol/mol), y que su efecto sobre la enfermedad macrovascular es más complejo: en los estudios DCCT, en la diabetes tipo 1, y UKPDS redujo los episodios macrovasculares a largo plazo, sin un efecto significativo a los 6,5-10 años (apartado 5.2.1). Para reducir los episodios cardiovasculares, recomienda en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica los iSGLT2 y los arGLP-1 con beneficio demostrado, sea cual sea la HbA1c (las recomendaciones están en el paso 3).
- IIaBControl glucémico estricto para reducir a largo plazo la enfermedad coronaria, preferiblemente con fármacos de beneficio cardiovascular demostrado (iSGLT2 o arGLP-1).
Cómo pueden proteger los iSGLT2 y los arGLP-1, y qué certeza tiene cada mecanismo
Los estudios de resultados demostraron que estos fármacos reducen los episodios; el mecanismo no está aclarado. La revisión de Lopaschuk y Verma de 2020 concluye que el de los iSGLT2 no está del todo claro y repasa diecisiete mecanismos propuestos; en los arGLP-1, el receptor está en poca cantidad en el corazón y en los vasos, lo que abre la posibilidad de acciones directas e indirectas (Ussher 2023). Lo que reduce cada fármaco y en qué pacientes se demostró, en C5.
Demostrado: lo que midieron los estudios de resultados con asignación aleatoria. Medido: un efecto comprobado en personas, sin que se haya demostrado cuánto explica de la reducción de episodios. Hipótesis: lo que proponen los estudios experimentales y las revisiones, sin confirmar en personas.
- Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-140. DOI 10.1093/eurheartj/ehad192 · PMID 37622663
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Para seguir en este ESPACIO
- H5 · Glosario de la diabetes
- H4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento
- C5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético
- C10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona
- H3 · Obesidad, prediabetes y síndrome cardiorrenal metabólico
- I1 · Los fármacos de la diabetes con resultados cardiovasculares
