Un nuevo aliado contra la grasa visceral en la insuficiencia cardiaca con función conservada

El exceso de grasa corporal, particularmente en forma de grasa visceral, juega un papel crucial en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Si bien la pérdida de peso total no siempre equivale a la reducción de depósitos de grasa específicos a nivel visceral o troncular, algunos tratamientos efectivos sobre esa diana como semaglutida han mostrado ser eficaces para reducir los síntomas, mejorar la capacidad funcional proporcionalmente a la pérdida de peso, aumentar la calidad de vida o disminuir la posibilidad de descompensación.

Los iSGLT2 producen una pérdida de peso más modesta, pero han demostrado de forma consistente mejoría de los síntomas y reducción del riesgo de hospitalización en pacientes con ICFEp.

El ensayo randomizado y doble ciego CAMEO-DAPA demostró una reducción significativa de la presión capilar pulmonar de reposo asociada al descenso de peso corporal con el uso de dapagliflozina 10 mg/día, planteando una posible relación hemodinámica con el beneficio del tratamiento.   En este análisis secundario preespecificado del estudio, se evalúa el efecto de dapagliflozina en la composición corporal y sanguínea, analizando la correlación de sus cambios con la hemodinámica cardíaca.

Participaron 37 pacientes con ICFEp, 21 de los cuales fueron asignados aleatoriamente a 10 mg diarios de dapagliflozina y 16 a placebo durante 24 semanas tras una evaluación basal que incluyó ecocardiograma transtorácico, estudio hemodinámico de esfuerzo, análisis de la composición corporal mediante absorciometría dual de rayos X, de los volúmenes de sangre, plasma y glóbulos rojos con la técnica de dilución de albúmina radioactiva (¹³¹I, 5–25 μCu) y del metabolismo basal como tasa metabólica de reposo según la ecuación de Weir. 

La edad media de los pacientes fue de 67 años, el 65% eran mujeres y el 37% presentaban aumento de la PCP sólo durante el ejercicio. En el análisis corporal basal presentaron un marcado aumento de grasa corporal con un valor medio en el percentil 90 de lo esperado en la población general por edad y sexo. Un 70% de los pacientes presentaba fenotipo obesidad y el 27% sobrepeso.

El tratamiento con dapagliflozina redujo significativamente la masa corporal total en comparación con el placebo (cambio medio (DE): –2.92 (4.05) kg vs +0.76 (3.24) kg; P=0.004), con una reducción predominante en la grasa troncular (cambio medio (DE): –1.53 (1.70) kg vs +0.31 (0.99) kg; p<0.001) y androide (cambio medio (DE):  –0.42 (0.52) kg vs 0.02 (0.23) kg, p=0.003). La reducción en la grasa troncular se correlacionó con disminuciones en la PCP en reposo (r=0.41, P=0.03) y en los niveles de NTproBNP (r=0.29, P=0.04), sugiriendo una mejoría en la congestión intravascular.

No se observó un efecto significativo de la dapagliflozina en la tasa metabólica en reposo (efecto del tratamiento: –88 (–346 a 169) kcal/día, p=0.49), indicando que los cambios en la grasa corporal no se debieron a un consumo adicional sino presumiblemente a la pérdida energética mediada por glucosuria y sus consecuencias.

Dapagliflozina redujo de forma no significativa la masa magra comparada con placebo, así como ligeramente el contenido mineral óseo (cambio medio (DE) -16 (47) g vs + 26 (61), p = 0.03) y el volumen plasmático sin disminución del volumen sanguíneo total o de los glóbulos rojos. Se apreció una correlación entre el descenso de masa magra y el de volumen plasmático (r = 0.47, p = 0.006), sugiriendo más un descenso del contenido de agua muscular (75% de su peso habitual) que una pérdida real en cantidad de músculo.

En conclusión, este estudio refuerza el concepto de que la grasa corporal, especialmente visceral, es un objetivo relevante en el tratamiento de la ICFEp y proporciona nuevos conocimientos sobre sus posibles mecanismos hemodinámicos subyacentes.

El potencial terapéutico de dapagliflozina sobre la composición corporal y su relación con la reducción objetiva de la congestión intravascular constituyen una hipótesis prometedora más para explicar sus beneficios en vida real. Como casi siempre, serán necesarios estudios más amplios que puedan ayudarnos a obtener conclusiones más firmes sobre una población de pacientes siempre compleja.