Prótesis aórticas biológicas para el anciano... ¿O no?
En este artículo se analizan la seguridad y efectividad de la sustitución valvular aórtica en la creciente población de ancianos, usando para ello una cohorte de pacientes extraída de la Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery National Database (STS ACSD) y seguida de acuerdo al registro administrativo de Medicare en EEUU1.
Se evaluó la mortalidad a largo plazo y las complicaciones relacionadas con las prótesis aórticas comparando biológicas con mecánicas. Se seleccionaron los pacientes comprendidos entre 65 y 80 años de edad a los que se les había practicado una sustitución valvular aórtica, de forma electiva o urgente, en el periodo comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1999, de tal modo que cada paciente analizado contaría con un seguimiento mínimo de 8 años.
El “end point” primario se definió como la mortalidad por todas las causas. Y los secundarios fueron: reoperación valvular aórtica, ictus, hemorragia y endocarditis.
En total se incluyeron 39.199 pacientes, de los que 24.410 habían recibido una bioprótesis y 14.789 una prótesis aórtica mecánica. 605 hospitales participaron en este estudio. La edad mediana fue de 73 años con un seguimiento medio de 12,6 años (máx. 17 años; mín. 8 años).
Los pacientes que recibieron bioprótesis fueron mayores que los que recibieron prótesis mecánicas (74 años vs. 71 años), con mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca (70,1% vs. 65,6%). Las diferencias en las prevalencias del resto de comorbilidades y las características operatorias no fueron significativas.
La mortalidad por todas las causas ajustada fue significativamente mayor para el grupo de los pacientes portadores de bioprótesis (HR 1,04; 95% IC 1,01-1,07), si bien las diferencias empezaron a hacerse patentes a partir del 9 año de seguimiento. En el análisis por subgrupos el riesgo fue especialmente alto en nefrópatas (mortalidad a 12 años del 65,2%) y pacientes con función ventricular deprimida (mortalidad a 12 años del 74,1%).
La incidencia de reoperaciones fue sustancialmente mayor entre pacientes con bioprótesis (HR 1,91; 95% IC 1,64-2,22), siendo especialmente pronunciada, como cabía esperar por su mayor esperanza de vida, entre los pacientes más jóvenes (65-69 años) con tasas del 10,5% de reoperaciones a los 12 años.
La rehospitalización por sangrado o ictus fue menor entre los pacientes portadores de bioprótesis (HR 0,87; 95% IC, 0,82-0,93), como por otro lado era esperable, debido a las complicaciones directamente relacionadas con los anticoagulantes orales.
El riesgo de endocarditis fue mayor en portadores de bioprótesis con 2,2% frente al 1,4% que presentaron las mecánicas (HR 1,60; 95% IC 1,31-1,94).
De acuerdo a este estudio, entre los pacientes mayores de 70 años, las bioprótesis ofrecen prácticamente la misma supervivencia que las prótesis mecánicas, con un menor riesgo de hemorragia y sangrado, y con un ligero aumento del riesgo de reoperación y endocarditis. Entre 65 y 70 años es más recomendable el uso de prótesis mecánicas, dado que asocia una ligera disminución de la mortalidad y una sustancial disminución del riesgo de reoperación; si bien es cierto que esta cohorte se expondría a un mayor de riesgo de complicaciones hemorrágicas o ictus. Finalmente, para pacientes ancianos con fallo renal, las bioprótesis se asocian a menor riesgo de mortalidad, hemorragia e ictus que las mecánicas sin incremento del riesgo de reoperación o endocarditis.
Los resultados de este estudio parecen ir en contra de la tendencia actual a ambos lados del Atlántico en pos de un incremento en el uso de bioprótesis aórticas. La durabilidad de las bioprótesis disponibles actualmente en el mercado (que aseguran supervivencias libres de re intervención a los 10 años superiores al 80%), y la posibilidad de evitar la anticoagulación deberían ser suficientes motivos para justificar el uso de bioprótesis en pacientes añosos. Este estudio parece contradecir esta suposición. El envejecimiento de la población, con una expectativa de vida cada más alejada de los 65 años, puede conducir a un incremento de las re intervenciones en pacientes a los que se les pudo implantar una bioprótesis de forma “prematura”. La disfunción protésica a edades tan avanzadas o las re intervenciones valvulares pueden suponer un incremento de la mortalidad muy importante con respecto a pacientes portadores de prótesis mecánica. Este estudio, en definitiva, vuelve a cuestionar si no sería necesario retrasar la edad límite de implantación de bioprótesis aórticas.
De cualquier modo, los resultados de este trabajo han de ser tomados con cautela. Hemos de recordar que la base STS ACSD es una base de datos clínica de no obligatoria en la que no participan todos los centros norteamericanos. De igual manera, la base de datos de Medicare es una base administrativa, que no clínica, que recoge códigos diagnósticos, no eventos clínicos. Estos dos factores, unidos al carácter puramente observacional retrospectivo del trabajo, nos permiten tomar las conclusiones únicamente como generadoras de hipótesis.
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Sobre el Autor
Dr. Enrique Villagrán Medinilla
- Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cádiz.
- Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz.
- Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
- Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
