Coste-Efectividad de la angioplastia coronaria percutánea con Stents liberadores de fármacos frente a la cirugía coronaria en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso (estudio FREEDOM)
El tratamiento óptimo de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria multivaso y diabetes sigue siendo un tema ampliamente debatido, especialmente desde la introducción de stents liberadores de fármacos. Uno de los primeros ensayos clínicos realizados en este sentido fue el BARI (Balloon Angioplasty Revascularization Investigation) que comparaba la angioplastia con balón frente a la cirugía coronaria, demostrando esta última una amplia superioridad tanto en resultados clínicos como en el coste-efectividad a largo plazo. Incluso con la entrada de stents liberadores de fármacos (DES) la incidencia de MACCEs y re-revascularización han sido favorables a la cirugía coronaria.
Recientemente ha sido publicado el estudio FREEDOM, siendo el mayor ensayo clínico randomizado y prospectivo enfocado a evaluar los resultados de revascularización miocárdica en pacientes multivaso y diabéticos. Se estudiaron 1.900 pacientes durante un periodo de 5 años con diabetes y enfermedad coronaria multivaso susceptibles de revascularización randomizando 1:1 a cirugía coronaria (n=947) o angioplastia con stent liberador de fármaco (n=953). En el, se demuestra una clara superioridad de los resultados clínicos de la cirugía coronaria frente a la angioplastia con stent. No obstante, es mandatorio realizar un estudio de coste efectividad, porque aunque comprensiblemente los médicos estemos más preocupados por la eficacia clínica de un tratamiento o intervención, se hace cada día más importante el analizar exhaustivamente el aspecto económico y el uso de recursos sanitarios, especialmente en un marco de actualidad como el que nos encontramos. En este estudio se evaluaron no sólo los costos iniciales del procedimiento y la posterior hospitalización, sino que se recogieron los datos posteriores al estudio en lo que se refiere a costos de medicamentos, re-hospitalización, re-revascularización, así como la esperanza de vida y la calidad de esperanza de vida. Las principales conclusiones que se desprenden del estudio son, que si bien la cirugía coronaria es algo más costosa que la angioplastia con stent en lo que a procedimiento y hospitalización inicial se refiere (unos 34.000 $ frente a 25.000 $ de la angioplastia), a lo largo del seguimiento a 5 años se descubre como los costes de ambas técnicas se van igualando, debido a costes de medicamentos, rehospitalización, rehabilitación, etc. (29.560 $ en cirugía frente a 34.133 $ de la angioplastia en el acumulado a 5 años), con lo que observando las gráficas de costes se puede observar como estas casi llegan a igualarse al final de los 5 años. Lo más destacado quizás es que la cirugía coronaria es más coste efectiva en comparación con la angioplastia con stent en el tratamiento de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso. Se definen aquí los años de vida ajustados a calidad (QALYs) donde se mide el número de años adicionales de vida para un tratamiento ajustados por calidad de vida yendo desde 1 (un año de vida ganado con salud perfecta) a 0 (muerte). La cirugía se relacionó con mayor ganancia de QALYs que la angioplastia (0,663, IC 95%, 0,177-1,132). Se define el ratio de incremento de coste-efectividad resultante “ICER” como una herramienta para medir la rentabilidad de la eficacia de utilización de recursos en una terapia ajustando por años adicionales de vida ajustados por calidad, considerándose un ICER razonable <50.000 $ y altamente efectivo <20.000 $. Se encontró que la cirugía coronaria arrojaba un ICER <8.132 $, lo que nos debería hacer reflexionar y garantizar que el tratamiento de elección, como dicen las guías internacionales para este tipo de pacientes, sea la cirugía coronaria siempre que no exista contraindicación para la misma.
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Sobre el Autor
Dr. Enrique Villagrán Medinilla
- Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cádiz.
- Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz.
- Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
- Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
