BIMA: a lose-lose situation?

Estudio de los costes al año del empleo de la doble mamaria versus la mamaria a la descendente anterior del cohorte del estudio ARTS. A los 12 meses, los costes de la doble mamaria son mayores debido a mayor tiempo quirúrgico y de hospitalización.

Se ha publicado recientemente en la revista Heart un estudio sobre los costes durante el primer año derivado de la revascularización miocárdica comparando la doble mamaria (BIMA) con la mamaria interna izquierda (SIMA) junto con otro injerto ya sea la vena safena o la arteria radial. Es un estudio pionero, que explora una faceta nueva de la revascularización con BIMA. Aunque no tenga gran repercusión en las decisiones clínicas que tomemos, no deja de ser relevante en el contexto económico en el que nos encontramos. La búsqueda del segundo mejor injerto tras la mamaria interna a la descendente anterior ha sido tema de debate desde los inicios de la revascularización miocárdica. Estudios clásicos como el “coronary bypass graft fate and patient outcome” (JACC 1996) mostraron que al cabo de 15 años solo un 20% de los injertos venosos permanecían permeables y esto se correlacionaba con una menor supervivencia. Estos resultados luego se confirmaron con estudios más contemporáneos como el PREVENT-IV trial. La Cleveland Clinic despertó el interés sobre las arteria mamaria con estudios como el que publicaron en 1986 en el NEJM donde demostraron que la mamaria interna a la descendente anterior disminuía la mortalidad, la angina y el riesgo de re-operación, manteniendo una permeabilidad del 95% al cabo de 10 años. Otros estudios en la década de los 90 mostraron que esta permeabilidad se mantenía más allá de los 20 años. A esto le siguieron estudios, con la mamaria interna derecha, donde se objetivaba unas permeabilidades de entorno a 90% a los 10 años y finalmente otros, con la BIMA donde se registraba la misma tasa de permeabilidad. Uno de los estudios más relevantes a favor del BIMA fue el primer metaanalisis publicado por The Lancet en 2001 donde se comparaba los resultados del BIMA con los del SIMA, llegando a la conclusión que se tenían que revascularizar a tan solo 13 pacientes con BIMA para tener un superviviente extra (HR BIMA 0,8). La persistencia de la esta ventaja en la supervivencia al cabo de 9 años se publicó en circulation en 2014. Con todos estos datos a favor de la BIMA, parece razonable que la mamaria interna derecha sea el segundo injerto de elección. No obstante, la realidad es bien distinta. El empleo de la BIMA es de menos de 5% en EEUU, menos de 10% en la UE y solamente en Asia ha alcanzado unas cifras aceptables de 60%. A pesar de que las guías (tanto americanas como europeas) recomienden el empleo de la BIMA, sus detractores justifican el empleo de la vena safena a la mayor rapidez en su extracción, a la sencillez técnica y la menor tasa de mediastinitis en pacientes diabéticos. Aquí es donde toma relevancia el estudio ARTS. Es el estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado más grande hasta la fecha que compara el empleo de la BIMA con el SIMA. A finales de 2016 presentaron sus resultados a 5 años donde no se detectaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad, IAM, ACV o evento combinado. De hecho, se vio que había hasta un 84% más de complicaciones esternales en el grupo de las BIMAs (3,5% vs 1,9%; p=0,005) y estos requerían hasta tres veces más reconstrucciones esternales (1,9% vs 0,6%; p=0,002). En resumen, por cada 74 BIMAs se complica uno con una mediastinitis. A los datos anteriores del ARTS hay que complementarlos con los costes económicos durante el primer año publicado en The Heart. El empleo del BIMA suponía un aumento de 20 minutos de tiempo de intervención, 2 horas de estancia en la UCI y 8 horas de ingreso en la planta. Todo esto generaba un sobrecoste de £778 (€906,76) por paciente (IC 95% £323-£1233; p=0,001), representando un 70% del gasto adicional. Los gastos por complicaciones esternales solamente justificaron un 7% del gasto adicional. En cuanto a los gastos tras el alta y hasta los 12 meses, no se encontraron diferencias significativas. El costo total desde la randomización hasta los 12 meses fue de £13 839 (€16 129,35) en los BIMA y de £12 717 (€14 821,66) en los SIMA con una diferencia tras ajuste por edad, sexo y diabetes de £1081/ €1259,91 (IC 95% £376-£1787; p=0,003). En el análisis por subgrupos se vio que los BIMA en los pacientes diabéticos salían el doble de caros que los no diabéticos (€2469,69-€934,73) y la revascularización con bomba costaba más de doble que sin bomba (€1835,66 vs €726,11). Hay que contextualizar estos datos en el seno de la crisis sanitaria del NHS. De haber sido uno de los mejores sistemas sanitarios en 2011, actualmente es uno de los peores valorados. Inglaterra, la 5º potencia económica mundial, tiene un déficit de £1 billón (€1,4 billones) en gasto sanitario. Listas de espera quirúrgicas en crescendo, 66 hospitales en alerta y otros 20 en alerta grave por falta de medios para atender a sus pacientes y hasta han sido catalogados de estar en una situación de crisis humanitaria según la Cruz Roja. Publicar artículos de esta índole no solo parece pertinente sino crucial para valorar la solvencia y sostenibilidad de un sistema sanitario público. La interpretación de estos datos sin un adecuado análisis puede llevarnos a conclusiones erróneas. La falta de diferencia de resultados clínicos se explica directamente de una mejoría del tratamiento médico y de su adherencia. A los 5 años un 89% de los pacientes continuaban con aspirina y estatinas, 73% con IECAS/ARA-II y un 75% con beta-bloqueantes. A esto se suma que un 14% de los pacientes randomizados a BIMA no recibieron el tratamiento asignado por lo que supone un crossover considerable. Analizando con detenimiento las mediastinitis del grupo BIMA; la mayoría se dieron en paciente obesos y diabéticos. Eliminando este grupo de pacientes, la incidencia de mediastinitis era parecida. Por último, en consonancia con otros ensayos clínicos de esta índole como el SYNTAX o el BARI, en éste también habría que esperar más allá de los 5 años para percibir diferencias significativas. En cuanto a las consideraciones económicas, no se pueden sacar conclusiones robustas con solo un año de seguimiento. En conclusión, este comentario no resuelve ninguna duda sobre la superioridad del BIMA con respecto al SIMA. Los creyentes del BIMA tendrán que tener fe que los resultados a 10 años del ART arroje diferencias significativas. Mientras que los que prefieran el SIMA pueden seguir justificando su práctica diaria con los resultados a 5 años. Los datos económicos de The Heart no pueden ni deben guiar nuestras decisiones clínicas, pero nos brindan una apreciación novedosa sobre un tema clásico.

Referencias

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Comentario de los Drs. Bunty Ramchandani y Manuel Carnero Alcázar

Dr. Bunty Ramchandani Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Manuel Carnero Alcázar Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.