M. Chang et al. han publicado en el mes de julio en JACC (1) los resultados de un metaanálisis que comparó el riesgo a largo plazo de eventos mayores tras intervencionismo coronario percutáneo (PCI) con stents liberadores de fármacos o cirugía coronaria (CABG) en pacientes con enfermedad multivaso sin diabetes. La principal conclusión del estudio es que a cirugía disminuye la mortalidad a 5 años (6.7% Vs 10%, p=0.037).
Este meta-análisis se construyó a partir de los datos inidividuales de los enfermos sin diabetes y con enfermedad multivaso incluidos en los ensayos clínicos BEST (Randomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multivessel Coronary Artery Disease) y SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery). El primero comparó CABG con PCI con stent recubierto de everolimus, y el segundo con PCI recubierto de placitaxel. El presente estudio incluyó un total de 1275 pacientes (638 CABG y 637 PCI) con un seguimiento mediano de 61 meses. Las características basales de los enfermos de los dos grupos eran similares; si bien, en el seguimiento, los pacientes sometidos a una cirugía coronaria recibían un tratamiento médico subóptimo con respecto de los enfermos tratados con stents liberadores de fármacos. Así, después del primer año de la revascularización, los pacientes operados consumían menos AAS (96.5% Vs 91.6%, p<0.001), menos estatinas (85.7% Vs 78.4%, p=0.001), menos betabloqueantes (75.7% Vs 65.4%, p<0.001) y menos IECA/ARAII (55.4% Vs 39.2%, p<0.001). A 5 años, la mortalidad entre los pacientes intervenidos de CABG fue menor a la de los pacientes tratados con stents recubiertos (HR=0.65, IC 95% 0.43 – 0.98). Este hallazgo es de gran relevancia. Hasta ahora, las diferencias en la mortalidad a largo plazo entre PCI y CABG eran muy inconsistentes debido a los distintos diseños, potencia limitada o tiempos de seguimiento insuficientes de los ensayos clínicos. De hecho, tanto BEST como SYNTAX fueron incapaces de detectar diferencias significativas en la supervivencia a largo plazo (2,3). Un meta-análisis previo (4) que comparó datos individuales CABG Vs PCI simple o stent no recubierto, elaborado a partir de 10 ensayos clínicos con 7812 enfermos, tampoco detectó diferencias en la mortalidad a 5.9 años (CABG 15% Vs PCI 16%, p=0.12). Otro meta análisis (5), a partir de datos agregados, comparó CABG Vs PCI con stent simple o recubierto en 6055 enfermos de 6 ensayos clínicos con 4.1 años de seguimiento. Ese metaanálisis demostró un beneficio en la supervivencia para CABG (RR=0.73, IC 95% 0.62-0.86). El metaanálisis que nos ocupa en este comentario es, por tanto, el estudio que, con más evidencia científica, ha demostrado que CABG es superior a PCI con stents recubiertos en la mortalidad a largo plazo. Además, cuando se comparó la incidencia del evento combinado muerte/infarto/ictus, la cirugía también fue superior (17.6% Vs 12.2%, p=0.011). La incidencia de infarto fue superior en el grupo PCI (p<0.001), mientras que el riesgo de ACV fue similar (p=0.714). La tasa de nuevas revascularizaciones en CABG fue casi la mitad que la de PCI (HR=0.55, IC 95% 0.4-0.75). En definitiva, este meta-análisis demuestra con un nivel de evidencia A, un claro beneficio en la mortalidad por todas las causas y el riesgo de infarto de la cirugía sobre la revascularización percutánea con stents recubiertos en pacientes no diabéticos. El informe de la OCDE 2015 “Health at a Glance” (6) reflejó como España es uno de los países donde menos revascularizaciones se realizan (144/100.000) (28º puesto de 32), muy por debajo de la media OCDE (210/100.000). Sin embargo, el 88% de las revascularizaciones son PCI (4º puesto de 32), 10 puntos por encima de la media OCDE. Por otro lado, el Primer Informe del Registro Español de Cirugía Cardiovascular del Adulto 2013 (7) demostró que la mortalidad ajustada al riesgo de CABG en España es muy baja (1.4%), inferior a la del registro Europeo (2.9%) o del National Heath Service (UK) (1.8%). A tenor de estos informes, y de los resultados de este metaanálisis y otros estudios, deberíamos hacernos la siguiente pregunta: ¿estamos tratando de manera apropiada a los enfermos coronarios en nuestro medio? La respuesta de los autores de esta entrada del blog es rotunda: No, en España se revasculariza poco y mal. Que perseveremos o corrijamos esta desviación dependerá de la voluntad de cardiólogos clínicos e intervencionistas, y cirujanos cardiacos en tomar las decisiones apropiadas, ajustadas al estado del conocimiento actual.
Referencias:
- Chang M, et al. Long-Term Mortality After Coronary Revascularization in Nondiabetic Patients With Multivessel Disease. J Am Coll Cardiol 2016;68:29–36.
- Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al., BEST Trial In- vestigators. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med 2015;372:1204–12.
- Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al., SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass graft- ing for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–72.
- Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multi- vessel disease: a collaborative analysis of individ- ual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373:1190–7.
- Sipahi I, et al. Coronary Artery Bypass Grafting vs Percutaneous Coronary Intervention and Long-term Mortality and Morbidity in Multivessel Disease . JAMA Intern Med. 2014;174(2):223-230.
- OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en
- Primer Informe del Proyecto Español de Calidad de Cirugía Cardiovascular del Adulto 2013. Publicado por Dendrite Clinical System, ltd, Oxsfordshire. http://prensa.lacaixa.es/obrasocial/show_annex.html?id=31781
Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar y Mónica García Bouza
Dr. Manuel Carnero Alcázar Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
Dra. Mónica García Bouza Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
