Recientemente Harskamp et al, han publicado en Circulation un estudio que busca identificar y caracterizar factores asociados al fracaso del injerto de AMI y conocer sus implicaciones clínicas. Identificaron, como predictores de fracaso del injerto de AMI, el revascularizar la arteria descendente anterior (DA) con lesiones moderadas y realizar una anastomosis a la arteria diagonal (DX) (generando flujo competitivo en la DA). Se identificó una asociación entre el fracaso en el injerto de AMI en el momento de la CNG de control (12-18 meses) con un mayor número de nuevos procedimientos de revascularización, sin impacto clínico significativo al largo plazo. De acuerdo con estos hallazgos, los autores recomiendan realizar un estudio fisiológico a las lesiones moderadas de la DA, previo a decidir su revascularización.
El injerto de arteria mamaria interna (AMI) es considerado el “gold standard” para la revascularización de la arteria descendente anterior (DA) en pacientes que se someten a revascularización coronaria quirúrgica (CABG)(1). Los beneficios del injerto de AMI sobre injertos de venas y stents coronarios son consistentes, sin importar la edad, sexo, grado de estenosis o función ventricular izquierda (2). El fracaso del injerto de AMI, comparado con otro tipo de injertos, es menos frecuente debido a varios factores anatómicos y fisiológicos, tales como la pared muscular que ofrece protección durante la extracción; también se ha observado similitud entre el diámetro de la AMI y la DA, lo cual disminuye las alteraciones en el flujo y estrés que producen daño endotelial. Por último, las características de este endotelio (poco fenestrado, menor permeabilidad entre las uniones intracelulares, rico en óxido nítrico sintetasa) lo hacen más resistente a la aterosclerosis, con propiedades antitrombóticas y con capacidad de remodelarse en respuesta al flujo (2). Cuando existe fracaso en el injerto de AMI, el error técnico es la causa más frecuente en el postoperatorio temprano. A mediano plazo (semanas a meses) la hiperplasia neointimal localizada en el sitio de anastomosis puede ser una causa de estenosis focal. A largo plazo, las causas son aterosclerosis y proliferación fibrointimal (1). Para el presente estudio se utilizaron los datos recabados del ensayo clínico PREVENT IV (Project of Ex- vivo Vein Graft Engineering via Transfection). El ensayo clínico PREVENT IV fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego en el cual se comparaba el uso de edifoligide para tratar los injertos de vena safena (VS) previo al implante en la cirugía de revascularización. Los primeros 2400 pacientes incluidos fueron asignados a una cohorte angiográfica, esta cohorte, 2186 pacientes tenían un injerto de AMI. De estos pacientes, en 1829 se realizó una coronariografía (CNG) de control a los 12-18 meses después de la intervención, si los pacientes de esta cohorte se sometían a una CNG previa a la de control por otro motivo, fueron exentos de realizar la CNG de control. Para el presente estudio fueron excluidos pacientes perdidos en el seguimiento (n=481), pacientes que fallecieron previo a la angiografía (n=79), pacientes sin información sobre el resultado de la CNG de control (n=87), teniendo un total de 1539 para el análisis principal. El objetivo primario consistió en el fracaso del injerto de AMI, definido como una estenosis ≥75%, medida mediante CNG a los 12-18 meses después de la intervención, o antes si se realizaba la CNG por otro motivo y esta se identificaba. Debido a que 79 pacientes fallecieron previo a la CNG, se decidió realizar un análisis de sensibilidad en el cual el fracaso del injerto de AMI incluyó la estenosis angiográfica previamente definida así como la mortalidad previa a la CNG de control. Los objetivos secundarios consistieron en evaluar de manera individual y compuesta, la mortalidad, infarto agudo al miocardio y nueva revascularización en los primeros 5 años después del CABG. Estos objetivos fueron evaluados entre los pacientes que presentaron fracaso del injerto y los que no.
Resultados
En los pacientes de la cohorte angiográfica (n=1539), el fracaso del injerto de IMA se identificó en 132 (8.6%). De estos, 68 tenían una estenosis del 75 al 95%, 3 con estenosis del 95 al 99% y 61 pacientes con oclusión total del injerto. En general, los pacientes con fracaso del injerto tenían lesiones de menor severidad en la DA, injertos de AMI de peor calidad (valorado por el cirujano durante la intervención) y menor incidencia de Diabetes Mellitus. Tras realizar una regresión logística, fueron identificados como predictores para el fracaso del injerto de AMI una estenosis moderada de la DA previo a la cirugía, un injerto adicional en la arteria diagonal (DX) y la ausencia de Diabetes Mellitus. Cuando el fracaso del injerto de AMI fue definido como estenosis angiográfica y mortalidad previa a la CNG de control, los factores predictores únicamente fueron la estenosis moderada de la DA y el injerto adicional en la DX. Respecto al impacto clínico del fracaso del injerto de AMI, se identificaron diferencias claramente significativas en el objetivo secundario compuesto (mortalidad, IAM, nueva revascularización) entre el grupo con fracaso del injerto y el grupo con AMI normofuncionante a los 14 días de la CNG de control (14,4% vs 4,9%, HR: 3,92, 95% CI 2,3-6,68; p< 0,0001). Tras los primeros 14 días de la CNG de control y en el seguimiento a 4 años, se observó una mayor incidencia del objetivo secundario compuesto en el grupo con fracaso del injerto de AMI, siendo estas diferencias no significativas (15% vs 11,8%, HR: 1,45, 95% CI 0,85-2,48; p= 0,17). Al clasificar a los pacientes con fracaso del injerto de AMI, en grupos de acuerdo al grado de estenosis del injerto, se identificó un incremento en el objetivo secundario compuesto, así como en la mortalidad, en los pacientes con oclusión total del injerto, comparándolos con pacientes sin oclusión total (objetivo compuesto: 36,8% vs 45,9%; mortalidad: 8,2% vs 2,9%).
Discusión
Existen varias limitaciones del estudio, dentro de las cuales se encuentra la falta de evaluación fisiológica en las lesiones moderadas, que pudiera realmente determinar si una lesión era significativa o no, además de conocer si el flujo competitivo puede ser causa de fracaso del injerto de AMI; la CNG de control pudo haber influido en la decisión de realizar una nueva revascularización, desencadenando eventos clínicos subsecuentes; la falta de conocimiento sobre el momento en que ocurre el fracaso del injerto de AMI entre la cirugía y la CNG de control, y como influyó en la ocurrencia de nuevos eventos cardiovasculares. Finalmente, los datos de los pacientes perdidos en el seguimiento pudieron afectar los resultados. Para evaluar si los cuestionamientos de los autores están bien fundamentados, el Dr. Sabik de la Cleveland Clinic hace una revisión de lo que se conoce hasta ahora acerca del impacto del flujo competitivo en la duración del injerto de AMI y acerca de la existencia o no de beneficios al revascularizar una arteria coronaria con lesiones moderadas. Respecto a lo primero, se conoce que el flujo competitivo es el principal determinante de la durabilidad del injerto de AMI, así como de todos los injertos arteriales. No obstante, el efecto del flujo competitivo sobre el injerto es gradual y leve, no existe un grado de estenosis o de diámetro mínimo de la luz en la cual la duración del injerto disminuya abruptamente, por lo que al dividir de manera arbitraria los grados de estenosis como mayores o menores al 75%, no encontraremos gran diferencia en la durabilidad de un injerto que ha sido utilizado para revascularizar una DA con lesión del 74 o del 76%. A pesar de que la durabilidad del injerto es menor al revascularizar un vaso con lesión leve, éste incrementa la supervivencia a corto y largo plazo3. Varias series reportan que a 8 años o más, los injertos de AMI en lesiones moderadas se encuentran permeables en más del 80% de los pacientes (2). Es en este punto donde la teoría de los autores y la evidencia se enfrentan, en el estudio se identificó un mayor riesgo de reintervención temprana (12-18 semanas) en pacientes con fracaso del injerto de AMI, y como esto ocurrió más frecuentemente en pacientes con estenosis moderadas, los autores asumieron que el fracaso del injerto de AMI que resulta en reintervenciones tempranas sólo ocurre en pacientes con estenosis moderadas de la DA. Esta observación realmente sugiere que estos pacientes tendrían lesiones severas, no moderadas; si el fracaso del injerto de AMI ocurriera sólo en pacientes con estenosis moderada de la DA, sería poco probable el incremento en reintervenciones tempranas, ya que la probabilidad de que estas lesiones produzcan isquemia sería baja. Aunque el fracaso temprano del injerto de AMI puede relacionarse con eventos isquemicos recurrentes que requieran de una reintervención, estos eventos ocurrirán con mayor probabilidad en pacientes con lesiones severas y que producen isquemia. Por todo lo mencionado, la revascularizción quirúrgica debe de permanecer como la opción terapéutica en pacientes con enfermedad coronaria multivaso y estenosis moderada de la DA.
Referencias:
- Circulation. - Frequency and Predictors of Internal Mammary Artery Graft Failure and Subsequent Clinical Outcomes.
- Circulation. - Should Coronary Artery Bypass Grafting Be Performed in Patients With Moderate Stenosis of the Left Anterior Descending Coronary Artery?
- J Thorac Cardiovasc Surg. - Does grafting coronary arteries with only moderate stenosis affect long-term mortality?
Comentario del Dr. Daniel Pérez Camargo
Licenciado en Medicina y Cirugía por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
