Should Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Be Reborn?

Kowalewski et al.¹ han publicado recientemente un metaanálisis que ha analizado la mortalidad, el infarto de miocardio y ACVA perioperatorios de 100 ensayos clínicos (n=19.192) comparando la cirugía coronaria con circulación extracorpórea (On-Pump CABG) versus sin CEC (OPCAB). Las conclusiones más relevantes de este estudio han sido que OPCAB se asoció a un menor riesgo de ACVA en el postoperatorio, con una mortalidad e incidencia de infarto similares en ambos grupos. Además, se objetivó que existía un beneficio claro de OPCABG en todos los eventos proporcional al riesgo de los pacientes.

Comentario

La publicación de los resultados del ensayo clínico ROOBY² abrió un debate muy intenso sobre los beneficios e inconvenientes de OPCABG sobre On-Pump CABG. Hasta la fecha, la evidencia a favor de la primera partía, eminentemente, de estudios observacionales en centros con experiencia y de ensayos clínicos pequeños o con una metodología poco robusta. El estudio ROOBY demostró que los pacientes sometidos a OPCABG tenían un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y menos frecuencia de revascularizaciones completas. Los resultados fueron tan llamativos, que incluso mereció un informe especial en Circulation³ de H. H. Lazar publicado bajo el provocador título “Should Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Be Abandoned?”. El estudio ROOBY fue, posteriormente, muy criticado debido a la participación de centros con muy bajo volumen de cirugía coronaria sin CEC, y a que la mayoría de los procedimientos fueron llevados a cabo por cirujanos en formación y con poca experiencia en este tipo de intervenciones. Estos resultados junto con la dificultad técnica y la larga curva de aprendizaje han provocado el desuso del OPCAB en USA donde sólo se aplicó al 17% de todas las revascularizaciones realizadas en 2012. De hecho, esta técnica nunca ha superado el 25% en la última década.

Otro obstáculo a la hora de obtener conclusiones en claro de los estudios aislados, es el hecho de que la incidencia de eventos duros después de una cirugía coronaria es muy baja, con una mortalidad por debajo del 2-3%, un riesgo de ACV en torno al 1% y un riesgo de infarto periprocedimiento de no más del 5%. Es prácticamente imposible diseñar un ensayo con la potencia suficiente para detectar diferencias entre los OPCABG y On Pump CABG, debido a los tamaños muestrales ingentes que habríamos de considerar.

Debido a la falta de conclusiones robustas en la evidencia existente, a la heterogenidad de los estudios y a la falta de potencia de ensayos individuales, era imperativo llevar a cabo una revisión sistemática y metaanálisis que pusiese en negro sobre blanco la situación de ambas técnicas.

El metaanálisis de Kowalewski et al¹ comprendió una exhaustiva búsqueda bibliográfica y recogida de datos (tal vez la más completa en Off-Pump vs. On Pump que se ha llevado hasta la fecha) que permitió incluir finalmente 100 ensayos clínicos con un tamaño muestral final de 19.192 enfermos. Se compararon los eventos: mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio e ACVA, en los primeros 30 días desde la intervención. El análisis estadístico fue metódico y robusto, lo que afianza las conclusiones que se pueden extraer del estudio. Los datos se analizaron según el principio de intención de tratar, se analizó la heterogeneidad de los estudios, se aplicaron meta-regresiones, análisis de sensibilidad, influencia y sesgo de publicación, y se repitieron los análisis excluyendo estudios pequeños (potenciales fuentes de heterogeneidad). Todo un metaanálisis.

Resultados

Una de las críticas tradicionales a la OPCABG es la destreza técnica que requiere y el consecuente menor número de anastomosis por paciente. Sin embargo, en este metaanálisis no hubo diferencias relevantes en el número de injertos por enfermo (OnPump 3,1 vs. OPCABG 2,9).

Análisis de los eventos

• Mortalidad de cualquier causa: 36 estudios (n=15.531) analizaron este evento sin detectar diferencias. La mortalidad global fue 2,25% (2,04-2,45%). No se objetivaron diferencias significativas entre ambas técnicas OR (95%IC): 0,88 (0,71-1,09); p=0,25 I2=0%.
• IAM. 43 estudios (n=15.733) con una incidencia global de 4,49%. No se objetivaron diferencias entre ambos grupos OR (95%CI): 0,9 (0,77-1,05); p=0,19 I2=0%.
• ACVA: 40 estudios (n=15.829) con una incidencia global de 1,67%. Aquí SÍ se apreciaron diferencias significativas: el grupo de OPCAB demostró una reducción del 28% del riesgo de ACVA en el postoperatorio OR (95%IC): 0,72 (0,56-0,92); p=0,009 I2=0%.

Además, la meta-regresión ajustada por el riesgo de los pacientes del metaanálisis puso de manifiesto un incremento lineal del beneficio de la cirugía sin CEC a medida que se incementaba el riesgo de los pacientes.

Los beneficios de OPCABG sobre OnPump se extienden a otros eventos no analizados en este metaanálisis. En los estudios CORONARY y GOPCABE el grupo de OPCAB tuvo menos trasfusiones^4,5, menor tiempo de ventilación mecánica postoperatoria, menor tasa de daño renal, menor estancia postoperatorio y menor riesgo de fibrilación auricular. Puede ser, además, que incluso en este metaanálisis el impacto de la cirugía Off Pump en la disminución del riesgo de ACV pueda estar atenuada, ya que en muchos estudios OPCAB se realizaba con un pinzado parcial de la aorta para realizar las anastomosis proximales. La técnica “no-touch” donde no se manipula la aorta, mediante el uso de doble mamaria y/o anastamosis en T, es la que puede reducir la incidencia de ACVA de forma definitiva.

¿Y si es tan buena, por qué no se hace?

El problema principal en todos los estudios realizados sobre este asunto es dónde y quién lleva a cabo los procedimientos. La OPCABG demanda una alta exigencia técnica. Un volumen por centro y cirujano apropiados son necesarios para maximizar sus beneficios. El objeto último de la cirugía coronaria ha de ser alcanzar una revascularización máxima y duradera. Cómo lo consigamos es harina de otro costal. La cirugía sin CEC no debe convertirse en un fin en sí mismo; y debe usarse siempre y cuando sea un procedimiento habitual en un centro de referencia, llevado a cabo por un personal entrenado y con un volumen quirúrgico apropiado. En cualquier otro escenario, optar por una OPCAB en lugar de una cirugía convencional puede abocar a resultados técnicos subóptimos, tirar por tierra los beneficios teóricos de OPCABG y poner en riesgo el objetivo antes mencionado.

Referencias

1. Kowalewski M, Pawliszak W, Malvindi PG, Bokszanski MP, Perlinski D,Raffa GM, Kowalkowska ME, Zaborowska K, Navarese EP, Kolodziejczak M, Kowalewski J, Tarelli G, Taggart DP, Anisimowicz L, Off-Pump CABG Improves Short-Term Outcomes in High Risk Patients As Compared to On-Pump CABG: Meta-analysis, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (2015), doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.08.042.
2. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins, JF, McDonald GO, Kozora E, Lucke JC, Baltz JH, Novitzky D; Veterans Affairs Randomized On/ Off Bypass (ROOBY) Study Group. On-pump versus off-pump coronary- artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361:1827-37.
3. Lazar HH. Should Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Be Abandoned? Circulation. 2013;128:406-13.
4. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, Straka Z, Piegas LS, Akar AR, Jain AR, Noiseux N, Padmanabhan C, Bahamondes JC, Novick RJ, Vaijyanath P, Reddy S, Tao L, Olavegogeascoechea PA, Airan B, Sulling TA, Whitlock RP, Ou Y, Ng J, Chrolavicius S, Yusuf S; CORONARY Investigators. N Engl J Med. 2012;366(16):1489-97.
5. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients Anno Diegeler, M.D., Ph.D., Jochen Börgermann, M.D., Ph.D., Utz Kappert, M.D., Ph.D., Martin Breuer, M.D., Andreas Böning, M.D., Ph.D., Adrian Ursulescu, M.D., Ardawan Rastan, M.D., Ph.D., David Holzhey, M.D., Ph.D., Hendrik Treede, M.D., Ph.D., Friedrich-Christian Rieß, M.D., Ph.D., Philippe Veeckmann, M.D., Amjad Asfoor, M.D., Wilko Reents, M.D., Michael Zacher, M.D., and Michael Hilker, M.D., Ph.D. for the GOPCABE Study Group. N Engl J Med 2013;368:1189-98.

Comentario de los Drs. Bunty Ramchandani y Manuel Carnero Alcázar

Dr. Bunty Ramchandani
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.