Autores: Ángel Víctor Hernández Martos, Miguel Hernández Hidalgo, Beatriz de Tapia Majado, Agustín Carlos Martín García
Antecedentes
Mujer de 78 años sin alergias conocidas, hipertensa y dislipémica. Como antecedentes cardiológicos presenta cardiopatía valvular reumática mitral sometida a valvulotomía mitral quirúrgica en el año 1985 con doble lesión mitral leve residual y función sistólica preservada del ventrículo izquierdo (VI), siendo portadora de marcapasos (MCP) definitivo DDD desde 2015 tras episodio de bloqueo auriculoventricular (BAV) completo sintomático. Como comorbilidades destacan una enfermedad renal crónica estadio II, un adenocarcinoma de colon intervenido quirúrgicamente junto con esplenectomía y un trastorno depresivo.
Actualmente en tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico, candesartan, simvastatina, omeprazol, alprazolam y venlafaxina.
Enfermedad actual
La paciente acude a Urgencias por descompensación de insuficiencia cardíaca crónica en clase funcional III de la NYHA en contexto de flúter auricular de novo con respuesta ventricular media rápida con seguimiento por el marcapasos y ritmo estimulado (Figura 1). Se pauta tratamiento con diurético intravenoso ante la presencia de signos radiológicos de congestión pulmonar (Figura 2) y digoxina intravenosa para control de frecuencia cardíaca (fc) con buena respuesta inicial.
Además, se interroga marcapasos objetivándose parámetros en rango de normalidad destacando elevada tasa de estimulación ventricular. Ante taquiarritmia supraventricular se ajustan parámetros del MCP reprogramándolo a modo VVI con una FC mínima de 60 lpm.
Tras varias horas monitorizada en Urgencias, la paciente presenta mejoría clínica de la disnea, así como control adecuado de la fc, con ritmo estimulado por marcapasos a 60 lpm, destacando prolongación del intervalo QTc hasta 520mseg (Figura 3). En este contexto, se observan en telemetría varios episodios de taquicardia irregular de QRS ancho que impresionan de taquicardia ventricular (TV) polimórfica concordante con una torsade de pointes, autolimitadas y sintomáticas por mareo (Figuras 4).
Cuando se estaba monitorizando a la paciente para el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC), sufre un nuevo episodio de TV polimórfica que degenera en fibrilación ventricular (FV) y consiguiente parada cardiorrespiratoria (PCR), por lo que se inician maniobras de RCP avanzada con hasta 4 descargas de 200 J y necesidad de intubación orotraqueal. Tras la recuperación de la circulación espontánea, ante ritmo estimulado (no valorable para despistaje de isquemia aguda en ECG), se decide realizar coronariografía diagnóstica, donde no se objetivan lesiones angiográficamente significativas (Figura 5).
Tras ello, se traslada finalmente a la UCIC donde se descartan otras posibles causas de prolongación del intervalo QT (iones en rango, tratamiento crónico con venlafaxina no habiéndola tomado ese día). Ante la sospecha de origen bradiarrítmico, se decide reprogramar marcapasos a 85 lpm en modo VVI (Figura 6).
En las siguientes horas, buena evolución clínica y hemodinámica, sin nuevos eventos arrítmicos en telemetría, con posibilidad de extubación precoz.
Se traslada a Planta de Hospitalización, donde se cambia modo de MCP a VDD con una FC mínima de 70 lpm, ya que presenta ritmo sinusal como ritmo de base. Dada la estabilidad clínica, analítica y la ausencia de nuevas arritmias, con ausencia de complicaciones en ecocardiograma (Figura 7) se decide alta a domicilio con apixaban y diurético oral.
JUICIO CLÍNICO
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