La obesidad es un determinante clave de la enfermedad cardiovascular, renal y metabólica (CKM). Sin embargo, el papel pronóstico de las diferentes medidas antropométricas (más allá del índice de masa corporal) en este contexto no está bien definido. Tampoco se sabe con datos precisos si la adiposidad puede modificar la eficacia de finerenona, antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides. Para ello, los autores plantearon analizar la asociación entre distintas medidas de adiposidad (índice de masa corporal, circunferencia de cintura, relación cintura-altura y cintura-cadera y eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad CKM, y evaluar si modifican la eficacia de finerenona.

Se trata de un análisis preespecificado con datos individuales de tres ensayos globales fase III: FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FINEARTS-HF (FINE-HEART). Incluyó 18.759 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC FEVI-P) o levemente reducida (IC FEVI-LR). El endpoint principal fue muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca. Otros: eventos cardiovasculares mayores, fibrilación auricular incidente, hospitalizaciones y mortalidad global.

Resultados principales

- Carga de adiposidad: el 52% tenía índice de masa corporal ≥30 kg/m²; el 98% presentaba exceso de adiposidad con alguna medida. Incluso con índice de masa corporal <30, el 95% tenía adiposidad abdominal (más en mujeres y mayores).

- Asociación con eventos: índice de masa corporal, circunferencia de cintura, relación cintura-altura y cintura-cadera se asociaron con mayor riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca, eventos cardiovasculares mayores, fibrilación auricular incidente y mortalidad total.

- La relación cintura-altura mostró asociaciones más lineales y consistentes que el índice de masa corporal.

- Un índice de masa corporal bajo se relacionó con peor pronóstico (probablemente por fragilidad/sarcopenia).

- Finerenona: Redujo de forma consistente muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca y otros eventos, independientemente del grado de adiposidad. No hubo interacción significativa entre índice de masa corporal, circunferencia de cintura o relación cintura-altura y el beneficio del fármaco. Los beneficios absolutos fueron mayores en pacientes con más adiposidad. Perfil deseguridad estable en todos los grupos; ligera mayor incidencia de hiperpotasemia leve en obesos, sin aumento de eventos graves.

Conclusiones

- La obesidad, especialmente abdominal, es casi universal en la enfermedad CKM y queda subestimada si solo se usa el índice de masa corporal.

- La combinación de índice de masa corporal y relación cintura-altura mejora la estratificación pronóstica.

- Finerenona reduce eventos cardiovasculares de forma consistente en todo el espectro de adiposidad.

Comentario crítico

Este análisis de más de 18.000 pacientes de tres grandes ensayos con finerenona aporta mensajes claros y clínicamente aplicables. Primero, cuestiona la “paradoja de la obesidad” en insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica: cuando se utilizan medidas más precisas que el índice de masa corporal, la adiposidad abdominal se asocia linealmente con peor pronóstico, incluso en pacientes con índice de masa corporal aparentemente normal. Segundo, ofrece una recomendación práctica sencilla: medir la circunferencia de cintura o la relación cintura-altura para no infravalorar el riesgo, especialmente en mujeres y personas mayores.

En cuanto al tratamiento, lo más relevante es la consistencia del beneficio de finerenona en todos los grados de adiposidad, con mayores ganancias absolutas en obesos. Esto refuerza su papel en la estrategia cardio-reno-metabólica para pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o levemente reducida, sin necesidad de estratificar por obesidad.

Aunque se realizaron múltiples análisis estadísticos sin aplicar un ajuste específico, lo que obliga a cierta prudencia en la interpretación de hallazgos secundarios, el mensaje principal es sólido: no basta con calcular el índice de masa corporal; la circunferencia de cintura y la relación cintura-altura deben incorporarse a la práctica clínica, y finerenona protege de manera uniforme en todo el espectro de la adiposidad.