La paradoja aórtica

Se conoce como “paradoja aórtica” al fenómeno por el cual, pese a que el diámetro aórtico es el principal factor de riesgo para la disección aórtica, la mayoría de las disecciones de aorta ocurren en pacientes con diámetros aórticos normales. Se han postulado varias hipótesis para justificar este fenómeno como que aunque la disección aórtica es un fenómeno poco frecuente, debido al gran número de población afectada, esto produce un elevado número de eventos totales. Además, es probable que el número de disecciones en pacientes con diámetros aórticos normales se encuentre infraestimado debido a que los datos han sido obtenidos de registros de disecciones agudas, en los que los diámetros aórticos pueden estar aumentados hasta en 1/3 con respecto a su basal por expansión aguda de la pared.

Paratz et al. realizaron un análisis de los casos de disección aórtica utilizando diámetros pre-disección. Para ello cruzaron los datos del registro nacional australiano de ecocardiografía (n=523.994) con datos del registro nacional de mortalidad (de los cuales n=899 fueron por disección aórtica). El registro ecocardiográfico estaba compuesto por un 52,4% de varones, con una edad media de 64 años, y un seguimiento de 6.9 años. La disección aórtica constituyó el 0.64% de las muertes de los pacientes del registro ecocardiográfico,  representando la trigésima causa de mortalidad poblacional, con una incidencia de 22,4 eventos por 100.000 personas/año.

Al estratificarse los pacientes según su diámetro aórtico absoluto (normal <4cm = 87,8%, levemente dilatado 4-4.5cm = 10,2%, moderadamente dilatado 4.5-5.5cm = 1,9%, y severamente dilatado >5.5cm = 0,1%) se observó que el riesgo de disección aórtica aumentaba con el mismo  (levemente dilatado OR=3,05, moderadamente dilatado OR=4, severamente dilatado OR=28,72). También se corroboró como, pese a un mayor riesgo de disección a mayor diámetro, el 97,7% de las disecciones fatales ocurren en pacientes con diámetros por debajo del umbral quirúrgico profiláctico propuesto en las guías actuales de práctica clínica (>55cm).  Los resultados fueron consistentes tras indexar los mismos por altura y superficie corporal. No se encontraron diferencias en el análisis por el resto de subgrupos (edad, sexo, válvula aórtica bicúspide, HTA, etc.).

En cuanto a las principales limitaciones del estudio destaca que sólo se contabilizaron las disecciones aórticas fatales en lugar del total de disecciones, la falta de identificación de algunos factores confusores como por ejemplo la historia familiar o el tabaquismo, y la ausencia de corroboración de las medidas ecocardiográficas descritas en la base de datos por un equipo independiente o mediante otras técnicas de imagen.

Los resultados de este trabajo refuerzan el umbral de intervención debido al elevado riesgo de eventos en pacientes con diámetros aórticos >5.5 cm. Sin embargo, es necesario desarrollar nuevos predictores de riesgo (factores genéticos, biomarcadores, imagen avanzada, etc) aplicables a pacientes sin dilatación aórtica severa al ser el grupo en el que ocurren la mayoría de las disecciones.